Espacio Logopedico
Comorbilidad en el TDAH (parte III)
Es necesario que las personas que trabajamos con estos niños, seamos conscientes de la importancia de un diagnóstico temprano, ya que, por ejemplo, la inseguridad y baja autoestima propia de estos niños (y que son síntomas asociados, no comórbidos), pueden desembocar en un trastorno de ansiedad (pasando a ser un trastorno comórbido).
2.Trastornos de aprendizaje:
Es difícil desentrañar si el TDAH, con las dificultades que lleva asociadas, evoca al niño que lo padece a presentar trastornos de aprendizaje, o éste se produce independientemente de aquél. El porcentaje de alumnos con TDAH que llevan asociado un trastorno comórbido de aprendizaje varía mucho de unas referencias a otras; pero, en líneas generales, podemos decir que entre el 35 y el 50% de aquellos que padecen TDAH, llevan asociado un trastorno de aprendizaje (especialmente de lectura, escritura y matemáticas).
Cabe destacar una característica primordial en los niños que presentan estos dos trastornos: muchas veces se encuentran desconcertados y sin saber cómo actuar ante determinadas instrucciones. Responden con vacilación o con inacción (Lavigne y Romero, 2010), por lo que un diagnóstico a tiempo evitaría al profesorado a llegar a conclusiones erróneas a cerca del niño.
2.1.TDAH y trastorno de lectura:
El trastorno de la lectura se caracteriza por dificultades graves en el dominio de la lectura para su edad cronológica, con habilidades académicas, cognitivas y entorno socio-económico adecuado.
En relación con el TDAH, diferentes estudios indican que existe hasta un 40% de niños que presentan además, un trastorno de lectura y lo relacionan principalmente con las dificultades atencionales necesarias para un adecuado desarrollo lecto-escritor (Brown, T.E. 2010).
De este modo puede surgirnos una pregunta ¿Todos los niños con TDAH tienen trastorno de lectura? La respuesta es no. En los casos en los que hay comorbilidad de ambos trastornos, se observan problemas en el conocimiento fonológico, codificación fonológica, codificación ortográfica y asignación rápida de nombres en serie; lo que no ocurre en aquellos casos en los que sólo se da TDAH. Entonces ¿Por qué se dan tantos casos de TDAH con diagnósticos asociados de trastornos de lectura? El problema reside en que, generalmente, las pruebas de lectura utilizadas tienen asociadas altas exigencias de funciones ejecutivas que sí están alteradas en el TDAH (Brown, T.E. 2010).
2.2.TDAH y trastorno de escritura:
La mayoría de los niños con TDAH y trastornos de aprendizaje, presentarán desgana y apatía cuando tengan que expresarse por escrito. En sus textos se pueden ver numerosas faltas de ortografía, oraciones poco elaboradas, con errores gramaticales, con ideas muy básicas y desorden de párrafos.
Al igual que en el trastorno de lectura, las investigaciones deducen que esto se debe más a dificultades atencionales que a la hiperactividad- impulsividad.
En lo referente a la grafía, muchos niños con TDAH pueden presentar déficits visomotores o perceptivo- espaciales. Si esto se une a dificultades en la psicomotricidad fina y a hiperactividad, resulta evidente que su escritura esté afectada. Por otro lado, habría que valorar si existen problemas de ansiedad, ya que uno de los principales canales de expresión se encuentra en el trazo.
No obstante, y aunque son evidentes las dificultades del alumnado con TDAH en la escritura, no hay estudios que reflejen si se deben a comorbilidades con un trastorno de escritura o si van implícitas dentro del propio TDAH (Brown, T.E. 2010).
2.3.TDAH y trastorno de las matemáticas:
En muchas ocasiones ocurre que este trastorno no se diagnostica en niños con TDAH, ya que puede parecer un síntoma más, consecuencia de los problemas de atención, de memoria o de las funciones ejecutivas.
En lo referente a la resolución de problemas, resulta evidente que esté alterada cuando existe afectación de la comprensión lectora. Enfrentarse a problemas matemáticos, requiere también buenas habilidades de organización y planificación.
Un estudio llevado a cabo por Miranda Casas y cols. (2009), refleja algunas conclusiones sobre estos aspectos:
Por un lado, tanto los niños con TDAH y dificultades de aprendizaje de matemáticas asociadas, como los niños con dificultades de matemáticas sin TDAH, presentan menos capacidad que el grupo control, en la utilización de habilidades de predicción y un conocimiento inferior de los hechos numéricos.
Por otro lado, concluyeron también que en el caso de TDAH con dificultades de matemáticas asociados, en comparación con aquellos que con dificultades de matemáticas o TDAH aislados, presentaban mayores dificultades en: cálculo, comprensión verbal, funcionamiento ejecutivo o memoria.
3.Trastorno disocial.
Según la CIE-10, el Trastorno disocial se caracteriza por un patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente, con una duración de al menos seis meses.
Se presenta en un 20-25% de los adolescentes con TDAH, y es a partir de estas edades cuando los síntomas del Trastorno Disocial se hacen más evidentes. Esto es debido a que la impulsividad, el déficit de atención o la falta de reflexividad sobre la propia conducta, los agravan.
Es muy importante diagnosticar la comorbilidad del Trastorno Disocial, ya que los adolescentes con TDAH que lo padezcan tendrán mayor probabilidad de presentar otros trastornos de conducta como: problemas académicos, abuso de drogas, accidentes de tráfico, trastornos adaptativos, trastornos de la personalidad, rechazo social, conductas delictivas…
4.Trastorno del estado de ánimo:
La depresión según Brown, T.E. (2010) se caracteriza por un estado de ánimo deprimido, desinterés irritabilidad, autoestima baja, pesimismo y baja concentración, unido a problemas somáticos. Según el manual DSM-V, se puede diagnosticar como tal siempre que los síntomas sean suficientemente graves y duraderos en el tiempo (2 semanas en el caso de Episodio depresivo mayor, y 1 año en niños o 2 en adultos para el Trastorno distímico).
La coexistencia de TDAH y Trastorno depresivo es bastante frecuente y varía según la edad y el sexo de los que lo padecen. Existen numerosos estudios al respecto y las conclusiones generales son que entre un 14,7- 75% de los niños con TDAH, tenían este trastorno comórbido asociado.
En numerosas ocasiones este trastorno pasa desapercibido en niños con TDAH, por lo que en estos casos se debe prestar atención a: sentimientos de preocupación excesiva, tristeza, aislamiento persistente, alteraciones del sueño, del apetito, quejas somáticas, problemas académicos que influyen mucho en su percepción social…con el fin de atajarlos cuanto antes.
5.Trastorno de ansiedad:
El trastorno de ansiedad, junto con el TDAH, son los trastornos más frecuentes de la infancia; tanto es así que uno de cada cuatro niños con TDAH (entre el 23-33%), presentan la comorbilidad de ambos trastornos (Brown, T.E. (2010)).
Es necesario destacar que entre los trastornos de ansiedad infantiles nos podemos encontrar con: depresión, distimia, manía, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobias o trastornos emocionales específicos como el trastorno de ansiedad por separación (Parellada 2009, p. 167). Además, según el DSM-IV-TR, los niños que presentan trastornos de ansiedad presentan una preocupación irreal por el futuro, o por acontecimientos o conductas pasadas, preocupación excesiva por su competencia en las diferentes áreas, quejas somáticas e hipersensibilidad a la vergüenza o humillación.
Identificar los síntomas específicos de cada tipo de trastorno es esencial. Así, en el trastorno de ansiedad, suele predominar un estado de preocupación permanente y difícil de controlar; y en el TDAH se observa más inquitud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular o trastorno del sueño.
Los niños con TDAH y Trastorno de ansiedad, se preocupan mucho: por su competencia académica y social, por su conducta, por acontecimientos futuros (médicos, exámenes, nuevas actividades…), por la corrección de su forma de actuar, y no les gusta asumir riesgos. Es por esto que, además, se observan niveles más bajos de autoestima.
Un dato importante es que cuando estos trastornos se dan simultáneamente, los síntomas de hiperactividad y los comportamientos disruptivos propios del TDAH se reducen, apareciendo más lentos e ineficientes, con mayores problemas de adaptación escolar, social y familiar, que en los casos en los que únicamente se da TDAH (Artigás-Pallarés 2003).
La evolución de estos trastornos suele producirse del siguiente modo: en la adolescencia y edad adulta el TDAH tiende a remitir, mientras que el trastorno de ansiedad se mantiene e incluso se transforma en otro trastorno de ansiedad.
6.Tics y Síndrome de Tourette:
Según Parellada (2009, p. 164) “Los tics son movimientos y vocalizaciones bruscas, repetitivas y estereotipadas. Son involuntarios o parcialmente involuntarios (parcialmente porque se realizan por una necesidad imperiosa de hacerlo) y varían desde los más simples a los más complejos.
Entre el 25-50% de los niños con TDAH presentan además, tics. Muy relacionado con ellos, se encuentra el Síndrome de Tourette, presente en el 50% de los casos de TDAH; al contrario, el 70% de las personas que padecen Síndrome de Tourette, padecen TDAH.
El Síndrome de Tourette es un trastorno neuropsiquiátrico, hereditario, que se inicia en la niñez y que se caracteriza por un curso fluctuante de tics motores crónicos múltiples y tics verbales (Cornelio, 2008).
Un dato a importante es que los primeros síntomas que se observan en ambos trastornos (cuando se dan por separado) coinciden: déficit de atención, falta de concentración, excesiva actividad motora… y que, además, su intensidad va disminuyendo con la edad.
No obstante, y según Artigas-Pallarés (2003), a pesar de los numerosos estudios, hasta el momento no se ha podido determinar si el Síndrome de Tourette favorece el desarrollo de TDAH, o bien ambos síndromes tienen un componente genético compartido. Investigaciones recientes aluden a la posibilidad de trastornos que comparten varios genes.
7.Trastorno en el desarrollo de la coordinación:
Los diferentes estudios sobre el TDAH y sus comorbilidades, centran su atención en los trastornos psiquiátricos, trastornos de ansiedad, problemas de conducta, consumo de drogas, problemas de aprendizaje… olvidándose a menudo de que el TDAH también puede coexistir con problemas de coordinación sensoriomotriz, torpeza motriz, dificultades en la psicomotricidad fina o retraso en la adquisición de algunas habilidades psicomotrices, tal y como veremos a continuación.
Tomando como referencia el DSM-IV-TR, el Trastorno del desarrollo de la Coordinación (TDC), es aquel en el que el rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motriz, se encuentra por debajo de lo esperado a la edad cronológica del sujeto y de su cociente intelectual. Se manifiesta por retraso en la adquisición de los diferentes hitos motores. Además, según este Manual, el trastorno debe interferir significativamente en el rendimiento escolar y la vida cotidiana de quien lo padece y no se debe a ninguna enfermedad ni a un Trastorno Generalizado del Desarrollo.
Entre las dificultades más notorias de este trastorno se encuentran las siguientes: alteración en las praxias orofaciales y manuales, movimientos coreicos o temblores leves, hipotonía muscular, fallos en el equilibrio estático y dinámico, déficit en habilidad deportiva, dislalias, bradilalia y/o sincinesias. Podemos deducir, que además del área de Educación Física, se vean afectados directamente otros aspectos como la grafía. Por ello, es necesario que los equipos docentes de los centros, conozcan de la existencia de estos trastornos, con el fin de proporcionar una intervención educativa adecuada.
El 47% de los niños con TDAH cumplen criterios del TDC, y el 52% presentan un retraso en la coordinación motora (Barkley, 2006).
8.Trastornos del Espectro Autista
Con el fin de concretar un poco más a qué nos referimos con Trastorno del Espectro Autista, expondré, de forma general, los principales rasgos incluidos en el DSM-V:
A.Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo.
B.Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas.
C.Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia.
D.Provocan limitaciones en el funcionamiento diario.
Existen pocos estudios sobre la comorbilidad de estos dos trastornos. Dichos estudios se han centrado más en identificar síntomas de déficit de atención, y de impulsividad- hiperactividad en el Trastorno del Espectro Autista (TEA), que a la inversa. Según Brown (2010), los niños diagnosticados del trastorno del espectro autista, tienen un riesgo elevado de tener también TDAH.
Sí es cierto que en pacientes con Trastornos de tics y con TDAH se han observado problemas de la interacción social, Síndrome de Asperger o varios síntomas del Trastorno Autista incluidos en el DSM-IV.
No obstante, viendo la escasa investigación sobre ambos trastornos, Artigas (2001) expone que, en muchas ocasiones, niños con TEA que no cumplen con los requisitos diagnósticos, acaban siendo “encasillados” en los TEA no especificados. Este es el caso de TEA con TDAH o TEL (Trastorno Específico del Lenguaje), cuyos síntomas difieren de los límites para dichos trastornos.
Las personas con Trastornos del Espectro Autista y con TDAH, pueden presentar diversos rasgos comunes debido a que ambos se caracterizan por presentar alteraciones en las Funciones Ejecutivas.
Finalmente y tal como establece Brown (2010), la mayoría de los niños con TDAH no van a presentar TEA, ni rasgos autistas marcados. No obstante, una minoría de pacientes con TDAH sí que lo padecerá, por lo que los especialistas deben ser minuciosos en el diagnóstico y tratamiento de estos Trastornos, especialmente en edades tempranas.
9.Trastornos del sueño:
La valoración de la existencia de trastornos del sueño en niños con TDAH es muy importante, ya que éste es necesario para un adecuado desarrollo personal, social, cognitivo, emocional y físico. Tal y como afirma Adriana Fajardo (2008), existen personas con TDAH, que presentan alteraciones del sueño que no son propias de dicho trastorno.
Estos trastornos hacen referencia a un gran abanico de problemas que van desde la dificultad para iniciar el sueño, hasta despertares nocturnos frecuentes o prolongados, sueños interrumpidos con múltiples despertares, dificultad para despertarse en su momento, o dificultad para mantenerse alerta en las actividades diarias. (Brown, T.E., 2010).
La relación entre Trastornos del Sueño y el Déficit de Atención viene determinada porque ambas alteraciones se encuentran vinculadas a alteraciones en el Sistema Nervioso Central y diferentes neurotransmisores
La detección de Trastornos del Sueño en niños con TDAH es imprescindible, ya que la coexistencia de ambos hace que se aumenten los síntomas del TDAH, y la medicación del TDAH puede afectar al sueño (Domínguez y Vicente 2006).
Según datos expuestos por la Fundación Cadah, “el 25% de los lactantes y preescolares con trastornos del sueño crónico, posteriormente reciben el diagnóstico de TDAH. Los estudios indican que entre un 25 y 50% de los padres de hijos con TDAH informan que sus hijos sufren de un problema del sueño, especialmente problemas para quedarse y permanecer dormidos”.
En cualquier caso, cuando una persona con TDAH presente alguna alteración del sueño, debemos tener en cuenta que puede existir una causa que lo provoque, por lo que debe realizarse un estudio completo del sueño.
G R A T I S
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