Algunas pruebas para evaluar el lenguaje. (Parte IV)

En los pacientes con afasia de Wernicke, la relación entre los niveles de comprensión auditiva y de lectura a menudo es confusa.

Ramiro Campos | 15/01/2010

Esta alteración, agramatismo, debe diferenciarse del paragramatismo, en el que existen sustituciones u omisiones asistemáticas de morfemas gramaticales y palabras del léxico, sustantivos, verbos, adjetivos, así como una organización gramatical confusa. Los pacientes paragramáticos son fluidos y con frecuencia su discurso es rápido y resistente a interrupciones. Esta alteración se asocia con lesiones de las zonas posteriores del lenguaje, en especial con la afasia de Wernicke. La batería de Boston contiene una escala de evaluación de la “variedad de formas gramaticales” para identificar la presencia y severidad del agramatismo, y otra escala para la evaluación de la “parafasia en el habla seguida”, sensible a la presencia del paragramatismo.

1. Parafasia. Este término implica la producción de sílabas, palabras o frases sin intención, durante el esfuerzo por hablar. En general, la parafasia es característica de pacientes afásicos fluidos. Existen varios tipos de parafasias:

a) Parafasia literal o fonémica, el paciente tiene facilidad para producir sonidos individuales pero dice las sílabas en orden erróneo o distorsiona sus palabras con sonidos que no ha intentado producir;

b) Parafasia verbal, se aprecia cuando se utiliza una palabra no deseada en lugar de otra pero guarda una relación connotativa con la palabra deseada (v.g. “mi madre” en vez de “mi esposa”).

Debido a este tipo de relación estas parafasias se denominan semánticas, a diferencia de las parafasias al azar (la sustitución es aleatoria) y las parafasias perseverativas, en las que las palabras empleadas surgen nuevamente a partir de algo dicho inmediatamente antes;

c) Parafasia extensa o paragramatismo, se caracteriza por un habla fluida pero carente de lógica generalmente por el uso de frases que no tienen sentido, debido a la inclusión de neologismos y o palabras mal utilizadas. Esta batería permite identificar cada variedad específica de parafasia. La frecuencia relativa de las mismas se refleja en la hoja de Perfil Resumido de los Subtests. Y la ocurrencia de parafasias en el habla conectada se evalúa en el Perfil de Características del Habla.

2. Compresión auditiva. La presente batería mide algunas de las formas alteradas que puede presentar la comprensión auditiva. Los pacientes con afasia de Wernicke con frecuencia son peores en la comprensión de palabras aisladas que en una oración, ya que se benefician del contexto en el que aparecen dichas palabras para otorgarle significado.

Si la comprensión auditiva está parcialmente alterada, el éxito del paciente puede depender de factores tales como la familiaridad de las palabras empleadas, de la longitud y complejidad del mensaje y de su simplicidad intelectual. En esta batería, se examina el vocabulario de comprensión mediante un subtest de “discriminación de palabras” aisladas; también se analiza la capacidad para manejar información mediante órdenes de longitud creciente; y se explora la comprensión intelectual mediante preguntas que exigen una respuesta dicotómica (“si” o “no”). Ahora bien, dado que las palabras de una clase semántica pueden estar selectivamente afectadas, la prueba de “discriminación de palabras” se ha dividido en “colores”, “objetos”, “acciones”, “números”, “letras”, “formas geométricas” y “partes del cuerpo”.

3. Lectura. La adquisición normal de la lectura parece basarse en el dominio previo del lenguaje auditivo. Los estudios sobre la afasia defienden la idea de que la base neurológica de la lectura incluye el sistema de compresión auditiva, además de estructuras que permiten una asociación entre los procesos auditivos y visuales.

Así, aquellas afasias que conllevan una alteración grave del lenguaje auditivo muestran con frecuencia un deterioro en la lectura. Hay una excepción a esta regla y es el caso de la sordera pura de palabras, en la que la lectura está preservada, a pesar de que el paciente reacciona como si no hubiese oído las palabras o sólo hubiese captado fragmentos de sus sonidos. Sin embargo, la presentación repetida puede hacer que aprendan los sonidos y sean capaces de entender la palabra. Una explicación anatómica de este caso se basa en el hecho de que el área de asociación auditiva está esencialmente intacta pero desconectada de su input a partir de áreas auditivas primarias.

Además, la capacidad de las personas sordomudas para aprender a leer y captar el significado sin haber tenido la experiencia auditiva de la palabra sugiere que la comprensión de lectura puede ser independiente del sistema de comprensión auditiva. De igual modo, algunos afásicos demuestran comprender el significado diciendo en voz alta la palabra errónea, por ejemplo. Y al contrario, algunos pacientes cuando se les dice una palabra oral son capaces de señalar una palabra escrita relacionada en significado pero no en sonido.

En los pacientes con afasia de Wernicke, la relación entre los niveles de comprensión auditiva y de lectura a menudo es confusa. Por ejemplo, tienen dificultades para captar una palabra aislada, fuera de contexto, pero si la ven escrita la entienden inmediatamente, por lo que el nivel de lectura es superior a la comprensión auditiva. Un examen analítico de la lectura requiere determinar si las letras y las palabras se reconocen como configuraciones familiares, con independencia de su significado, esto es, si es posible emparejar las palabras habladas y escritas por asociaciones fonéticas y no de significado.

Estas funciones (por asociación fonética y de significado) se exploran mediante subtests de elección múltiple, en los que el paciente tiene que elegir la respuesta entre varias alternativas. El nivel más simple de lectura significativa es el de emparejar palabras escritas con sus conceptos correspondientes en forma de dibujos, normalmente. Y la comprensión de textos se estudia mediante una serie graduada de ítems que hay que completar seleccionando una alternativa entre varias posibles.

4. Escritura. Esta es la modalidad más compleja del lenguaje, ya que presenta muchas dimensiones que hay que evaluar. A nivel de ejecución motora, el déficit se puede presentar por ejemplo olvidando la forma de las letras o los movimientos necesarios para su producción. Existen una serie de tareas seriadas y automatizadas, como escribir el propio nombre y domicilio o el alfabeto, que pueden estar preservadas mientras el resto de la escritura se ha perdido. Incluso es posible que puedan copiar en mayúsculas una frase modelo impresa y fracasar al intentar hacerlo con su propia letra.

Cuando se le pide al paciente que escriba una palabra dictada por el examinador, no se sabe en qué medida participa en este proceso la traducción fonética del sonido al deletreo por un lado, y la comprensión del significado de dicha palabra por otro. Sin embargo, cuando se le pide que escriba los nombres de objetos dibujados el proceso es iniciado por el concepto del dibujo, y lo que se evalúa en este caso es “encontrar palabras escritas”. La observación del proceso escrito y los errores del paciente indica que están operando tres tipos de asociación:

1) La traducción automática de los sonidos a secuencias motoras para formar las letras, siguiendo las reglas fonéticas del lenguaje;

2) el recuerdo de sílabas y palabras breves como secuencias motoras gráficas completas, apoyado por un modelo visual de configuraciones de palabras;

3) La disponibilidad del deletreo oral como guía para la escritura.

Por otro lado, y al igual que sucede con la lectura, cabe preguntarse en qué medida la expresión escrita es independiente del lenguaje oral formulado. El rendimiento de los afásicos indica que la escritura puede ser autónoma a nivel de palabra cuando, por ejemplo, el paciente es capaz de escribir o deletrear una palabra que no puede recordar en forma hablada. Otra prueba a favor de esta independencia la proporcionan aquellos pacientes que, al dictado de una palabra dada (v.g. silla), escriben otra relacionada en significado pero no en sonido (v.g. mesa).

Además, hay pacientes con trastornos puramente articulatorios que mantienen intacto su sistema de formulación del habla. No obstante, el rendimiento de la mayoría de los afásicos sugiere que la escritura se construye sobre la capacidad de formular el lenguaje hablado. En esta batería, la exploración de la escritura de material se realiza mediante el dictado y la presentación de una lámina que el paciente debe describir por escrito.

Finalmente, los subtests de esta batería están graduados para que, en cada uno, se comience con los ítems más fáciles hasta los más difíciles, y si se cree conveniente se puede variar el orden de los mismos, si con ello se consigue aumentar la motivación del paciente. La estructura de la batería es la siguiente:

1) Una primera prueba denominada habla de conversación y exposición;

2) Un apartado de comprensión auditiva, que incluye 11 subtests;

3) Un apartado de comprensión de lenguaje escrito; que comprende 4 subtests, y

4) Un apartado de escritura, con 4 subtests.

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