Pezzati Agostina, Ravasi Claudia Lucía | 15/09/2021

Parálisis cerebral

Cuando hablamos de Parálisis Cerebral (PC) podemos describirla como el conjunto de consecuencias derivadas de un trastorno global de la persona, consistente en un desorden permanente, pero que no es inmutable, del tono muscular, la postura y del movimiento, como consecuencias a una lesión no progresiva o encefalopatía crónica no evolutiva (ECNE) .

En el artículo “Feeding and swallowingdisorders in children and youngpeoplewith cerebral Palsy: multidisciplinaryapproach” (Bacco, Araya, Flores G., y Peña J., 2014), se describe la parálisis cerebral como la condición más común en pediatría, siendo la patología más discapacitante. El problema principal es su compromiso motor, frecuentemente acompañado de numerosas comorbilidades que afectan el pronóstico vital del paciente e interfieren en su rehabilitación.

El cuadro clínico de un niño con PC presenta alteraciones motoras que van variando según los segmentos corporales afectados, siendo más frecuente la presencia de espasticidad y de signos extrapiramidales como distonía y coreoatetosis 1. Existe también compromiso de la sensación, comunicación, cognición, percepción y conducta. Se agrega además la presencia de convulsiones, disfagia, compromiso nutricional, enfermedades respiratorias, alteraciones ortopédicas, entre otras.

Es importante tener en cuenta que si bien la lesión encefálica causante de la parálisis cerebral es residual y estática, sus manifestaciones clínicas en cambio son dinámicas, debido al desarrollo y a la maduración del sistema nervioso, el crecimiento del sistema musculoesquelético, el efecto de las patologías y las complicaciones que pueden estar asociadas al cuadro clínico.

De acuerdo a la etiología podemos decir que existen múltiples causas susceptibles a producir un cuadro de PC que, en función del momento en que se producen, los podemos clasificar en factores prenatales, perinatales y postnatales.

De acuerdo a la clasificaciones tipológicas, se toma en cuenta el aspecto más característico del síndrome: las manifestaciones neuromotoras .Los tres criterios clasificatorios más habituales son: criterios topográficos, que hacen referencia a la zona anatómica afectada; criterio nosológico, en referencia a los síntomas neurológicos respecto del tono muscular, las características de los movimientos, del equilibrio, los reflejos y los patrones posturales; y finalmente el criterio funcional-motriz, que se refiere al grado de afectación neuromotora. (Casas Parera, Carmona, & Campero, 2011)

Tipología según las manifestaciones neuromotoras

Fuente: (Bedia y Arteaga Manjón)

El desarrollo motor del niño con PC suele seguir un patrón de desarrollo desordenado y anormal. En el periodo neonatal puede existir una fase de latencia, a pesar de la lesión cerebral, no manifestándose rasgos de parálisis, y algunas de las señales más frecuentes son durante la alimentación, como las posiciones de extensión, los reflejos débiles o ausentes, presencia de temblores y asimetrías en el movimiento.

Los trastornos de alimentación y de deglución ocupan un lugar relevante como fuente de morbimortalidad y deterioro en la calidad de vida del niño con PC y su familia. La alteración de la alimentación implicaría cualquier dificultad ya sea el succionar, morder, masticar, manipular los alimentos en la cavidad oral, controlar la saliva y el tragar.

Tal es la magnitud de los diferentes signos y síntomas que un niño con parálisis puede presentar en el área orofacial característica, que serán detalladas a continuación, según la clasificación de los tipos de PC.

1. Parálisis espástica :

   − A medida que el niño crece, durante la alimentación se puede observar contracturas y deformidades, coordinadas por el predominio de la actividad de grupos musculares generando asimetría mandibular.

   − En la ingesta de semisólidos la técnica alimentaria suele ser mala, ya que la introducción y el manejo de la cuchara se dificultad debido al arqueamiento del ápice lingual, favoreciendo el derrame.

   − Durante la masticación los movimientos voluntarios Facio-linguales suelen estar disminuidos y pocos coordinados. La lentitud del movimiento masticatorio impide dar una consistencia correcta del bolo y lograr depositarlo en el dorso lingual (etapa preoperatoria de la deglución), si este es demasiado blando suelen persistir restos de alimentos.

   − La sorbición se caracteriza por mordiscos del vaso de sorbete, sin sostén de los orbiculares y sin trabajo de los buccinadores, evidenciando derrame del líquido.

   − A medida que el niño crece los movimientos de protrusión y retroprotrusión también están afectados.

   − El ápice lingual se ubica contra los incisivos superiores

   − Las arrugas palatinas están hipertrofiadas por ausencia de presión lingual

   − A nivel velar, las sinergias suelen ser deficientes, lo que incide en el cierre velo faríngeo.

   − Suele haber presencia de babeo, debido al ascenso mandibular.

   − Es frecuente observar maloclusión en niños mayores debido a la rigidez de los músculos y la postura craneocervical en hiperextensión.

   − Suelen presentar respiración bucal o mixta, tipo costo-diafragmático en los más pequeños; luego a medida que crecen, se instala el tipo costal superior junto a deformaciones torácicas.

    

2. Parálisis Disquinéticas: los movimientos involuntarios puede ser coreicos, atetósicos y coreoatetosicos

   − Distónicos – disquinéticos con predominio de hipertonía: presenta movimientos involuntarios de tipo isotónicos, que afectan la base de la lengua, hioides y zona velo faringolaríngea. Presentan signos clínicos de disfagia. En la alimentación con semisólidos y durante la sorbición, con elementos como cuchara o vaso, el espasmo de los elevadores suele ser tan brusco que puede llegar a quebrar los mismos.

   − Distónicos – disquenéticos con predominio de hipotonía: durante la alimentación con semisólidos, en la sorbición y en la masticación se presentan movimientos involuntarios de la mandíbula, exagerando los movimientos de apertura. La duración y confortabilidad de la alimentación suelen estar comprometidas

3. Parálisis atáxica

   − La ingesta con semisólidos se caracteriza por el derrame debido a la hipotonía de labios y a las alteraciones de la etapa preoperatoria y oral, debido a la mayor resistencia lingual, temblor e hipotonía de los elevadores mandibulares.

   − La masticación suele ser lenta y presenta dificultades en la trituración a causa de la hipotonía.

   − La sorbición se encuentra alterada debido a la afección del tono de los músculos tales como los orbiculares, linguales, faciales y mandibulares, pero logran compensarla.

Las manifestaciones clínicas más significativas asociadas a los trastornos alimenticios en niños con PC son:

1. Aspiración y penetración
2. Alteraciones del crecimiento y del estado nutricional
3. Sialorrea
4. Constipación
5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
6. Alteraciones dentales
7. Alteraciones de la integración sensorial orofacial

Estado del arte

Moreno Villares en el artículo “Alimentación en el paciente con parálisis cerebral” (Moreno Villares, 2001) señala que los problemas para alimentarse en niños son en general de aquellos que presentan mayor deterioro neurológico. La capacidad de poder alimentarse de forma autónoma requiere de un desarrollo neurológico normal, es decir; la necesidad de coordinar los movimientos de succión, masticación y deglución con los movimientos respiratorios, depende también del control del esqueleto axial, como el movimiento de brazos y manos intencionadamente.

Estos problemas, por lo general, no se manifiestan en los primeros meses de vida, en los que la succión es dependiente de reflejos, sino en el momento de introducir alimentación de consistencia semisólida y sólida, cuyo manejo de la boca precisa de esquemas motores complejos de origen cerebral. La consecuencia final de estas dificultades en la alimentación puede llegar a ser la malnutrición, la cual puede desembocar en la disminución de la fuerza muscular que afecta a la capacidad de poder toser, hasta el empeoramiento de las funciones cerebrales.

En cuanto a la deglución en niños con PC los autores Campos y Castello (2013) describen que los problemas más frecuentes son:

• Disfunción de la fase pre oral
• Falta de sello labial
• Movimientos involuntarios del maxilar inferior
• Incremento del tiempo de contacto entre los labios y la cuchara
• Reflejo de mordida tónico
• Intentos múltiples para tragar
• Aumento del tiempo de tránsito oral
• Disfunción motora de la lengua
• Alteraciones mecánicas por arco palatino elevado
• Retraso del disparo de reflejo deglutorio
• Exageración del reflejo nauseoso
• Hipersensibilidad de la cavidad oral
• Prolongación de la apnea deglutoria en la fase orofaringe

A su vez Puyuelo en su libro “Logopedia en parálisis cerebral. Diagnóstico y tratamiento” (Puyuelo, 1996), explica que la PC en niños presenta con frecuencia, además de los trastornos motores, otros trastornos asociados y complicaciones que dependen, en cada caso, del tipo y gravedad de la misma. Las más frecuentes son los problemas digestivos (dificultades para la alimentación, malnutrición, reflujo gastroesofágico, estreñimientos), problemas respiratorios, como aspiraciones y neumonías, y alteraciones bucodentales. A su vez señala que, dentro de las dificultades funcionales de la alimentación que se pueden observar en estos niños con PC, las principales suelen ser las dificultades en la succión, el poder agarrar de forma autónoma los alimentos en la boca, y dificultad en la ingesta de líquidos. Menciona la importancia de determinar si estas alteraciones se producen en la toma del alimento, en la masticación o en el transporte de los mismos.

Se ha comprobado que gran parte de los niños con PC no tienen un reflejo faríngeo anormal, pero sí que presentan aspiraciones y degluten con mucha facilidad, debido a que el bolo alimenticio o los líquidos entran en la faringe de manera anormal, lo que origina una deglución que no es adecuada, y en ocasiones peligrosas.

García Zapata y Restrepo en el artículo “Alimentar y nutrir a un niño con parálisis cerebral. Una mirada desde las percepciones” (García Zapata & Restrepo Mesa, 2011) definen que estos problemas en la alimentación desde etapas tempranas limitan la ingesta adecuada de calorías y nutrientes que cubren los requerimientos alimentarios y nutricionales del niño, llevando a los padres a una asistencia permanente y total que busca favorecer la ingesta de alimentos, mantener o mejorar el estado nutricional y disminuir el riesgo de broncoaspiración como resultado de la falta de control motor oral e incoordinación masticatoria, que puede presentarse hasta 90% de los niños con PC.

El temor y la angustia que genera el proceso de alimentación en los padres no les permite hacer de la rutina de alimentación un proceso que promueva e incentive la adquisición o desarrollo de nuevas habilidades en el niño, lo que aumenta la dependencia funcional. En el caso de la PC, si bien se requiere de acompañamiento permanente, se debe evitar la dependencia total para alimentar aquellos niños que sus condiciones fisiológicas y posturales se lo permitan.

Barrionuevo y Fresía encontraron, al asociar la consistencia de los alimentos con el diagnóstico de PC, relación significativa entre ambos aspectos, donde a mayor compromiso motor, mayor cuidado y exigencia en las modificaciones dietéticas a realizar. El 52% de los niños con PC entre 12-72 meses de edad, tuvieron dificultades con la transición a los alimentos de consistencia sólida, ya que la edad promedio de introducción de alimentos sólidos fue 11 meses de edad. Las experiencias tempranas con la comida tienen fundamental importancia en los hábitos de alimentación desarrollados por los niños, y en especial las prácticas de alimentación utilizadas por los padres o cuidadores. El 92.4% de los cuidadores primarios de esta investigación fueron las madres, a quienes culturalmente se ha atribuido la responsabilidad de incorporar al niño las prácticas alimentarias y en el contexto social de la familia como modo de aprendizaje asociativo, donde aprende a relacionar comidas con entornos y consecuencias. Brindar la alimentación al niño fuera de un espacio social y familiar puede limitar el desarrollo del lenguaje como resultado de la falta de interacción con el mundo, lo que puede afectar las expresiones faciales, gestos y movimientos del cuerpo y reducir la capacidad para actuar como transmisor eficaz de mensajes.

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