Problemática:
Es muy frecuente en las consultas otorrinolaringológicas la manifestación por parte del enfermo de la frase "Oigo pero no entiendo, sobre todo si hablan dos o tres personas a la vez".

Estos pacientes han adquirido en muchas ocasiones audífonos que no pueden utilizar, bien sea porque con ellos entienden aún peor, o porque llegan a producirles fenómenos de algiacusia, es decir que el sonido les produce dolor.

Han tomado multitud de tratamientos médicos, vasodilatadores, vitaminas etc. , y siguen sometidos a una clara deficiencia en la utilización de su audición. Son las llamadas hipoacusias neurosensoriales.

Hay otro tipo de hipoacusias, las transmisivas, por ejemplo las producidas por un tapón de cerumen, una perforación timpánica, una otoesclerosis, etc. donde los tratamientos médicos, quirúrgicos o protésicos van a solucionar su problema.

Pero refiriéndose a las mencionadas hipoacusias neurosensoriales llega un momento en el que la otorrinolaringología ya no puede aportar mas y el paciente queda en cierta medida abandonado a su suerte.


Nuestra metodología
En 1.985 comenzamos un camino de atención a estas personas que, basado inicialmente en una hipotesis de funcionalismo coclear (Nuevas posibilidades de actuación en las hipoacusias perceptivas. Hipótesis de funcionalismo coclear. Dr. J. Knaster. Acta Otorrinolaringológica Esp.36,3 179-184. 1985), establece unas técnicas de estimulación auditiva que permite cambiar el oscuro panorama de estos pacientes en mucha s ocasiones.

La hipótesis que en aquellos momentos emitimos es posible que no sea completamente exacta, pero de lo que si estamos seguros es que pacientes entrenados y rehabilitados con la metodoligía basada en ella, obtienen unas considerables mejorías, muy posiblemente por dos caminos: Por una parte la mejor utilización de sus restos auditivos y por otra por funciones vicariantes o de sustitución bien sea en coclea, en vias o en centros superiores. La simplicidad de la metódica que vamos a describir y su facil uso por personas aún sin gran experiencia en el campo de la rehabilitación, creemos que puede servir para ayudar a estos pacientes con poca inteligibilidad.

En abril de 1.988 le fue otorgado a esta metódica, el Primer Premio Nacional de Investigación en Acústica, Expo-óptica 88, auspiciado por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

La sistemática empleada durante las sesiones de estimulación es variable de acuerdo al tipo de pérdida auditiva y a las características de cada paciente, tales como la edad, la calidad del lenguaje, la unilateralidad o bilateralidad de la lesión, etc.

La base de la estimulación es la asociación en el mismo auricular de voz y un ruido de banda ancha. Este ruido es modulado en intensidad, forma de presentación, etc., pudiendo comprobarse que pasa de ser un ruido enmascarante a un ruido alertizante, dependiendo de las citadas modulaciones.

Todos hemos comprobado que un ruido simultaneo a la voz se convierte en enmascarante y produce una gran dificultad para el entendimiento del habla humana, pero su brusca desaparición provoca unas condiciones altamente favorables para dicho entendimiento. Con la actuación de ese ruido y de los silencios inmediatos hemos comprobado que se permite al enfermo corregir momentaneamente los fallos de inteligibilidad.


Material técnico
Es usado un equipo electrónico, GAES 100 KT, que permite asociar voz y ruido de banda ancha en el mismo auricular, con la posibilidad de salir todo por el oido derecho, por el oido izquierdo o por ambos a la vez. Ese ruido de banda ancha es lineal hasta la frecuencia 1.000 Hz. y después se le ha dado una pendiente de caida de 6 dB. por octava hacia los agudos.



Está especialmente cuidada la calibración del equipo. En la voz se han utilizado decibelios HTL y en el ruido decibelios de enmascaramiento efectivo.

Puede ser empleado micrófono o cinta grabada, ambas vias con la preselección de calibración en VU-meter.

Está dotado con un mute de alta calidad que nos permite realizar cortes rápidos en el ruido alertizante.

El aparato lleva incorporados filtros de atenuación en la voz. Están centrados en la frecuencia 1.000 Hzs. y le otorga una caida de 12 ó 24 dBs. por octava hacia las frecuencias graves e igual hacia las frecuencias agudas. Cad a una de las combinaciones elegidas en su uso, queda visualmente reflejada por unos lets encendidos.

El uso de estos filtros es para conseguir una disminución en armónicos y formantes en la voz empleada, al objeto de ir sobreañadiendo dificultades cuando el paciente va mejorando.


Metodología propiamente dicha.
Una primera entrevista nos sirve para explicarle al paciente cómo se va a realizar la rehabilitación, incidiendo en la poca mejoría que experimentará los primeros días del tratamiento.

Debemos valorar en este primer contacto su grado de cultura y nivel intelectual, el uso que habitualmente hace de su audición y, lo que es mas importante, su nivel de comprensión.

El enfermo previamente es explorado auditivamente y seleccionado para este tratamiento por sus dificultades de inteligibilidad, etc. como después expondremos en las indicaciones.



Un caso típico tendrá en la audiometría tonal una caída progresiva hacia las frecuencias agudas. En el logoaudiograma, donde vemos reflejado el % de comprensión de las palabras, según las distintas intensid ades a las que son emitidos, encontramos un desplazamiento del umbral, una comprensión inferior al 100 % y además un fenómeno de reclutamiento auditivo por el cual a mayor intensidad de voz existe una menor comprensión.

Basándonos en todos estos datos desarrollaremos un protocolo de trabajo para cada paciente.

Dependiendo de la pérdida auditiva del paciente usaremos cabina audiométrica o no.

Ajustaremos en el GAES 100 KT los potenciómetros de voz y ruido de acuerdo a la pérdida auditiva del enfermo. Para ello comenzamos eligiendo en la voz los decibelios en los que da mejor respuesta de inteligibilidad y en el ruido unos decibelios menos, saliendo ambos, voz y ruido, por el mismo auricular.

Comenzamos la sesión haciendo repetir al entrenando las palabras o frases enteras que le vaya diciendo el entrenador.

Cuando se equivoca, interrumpimos bruscamente el ruido y repetimos las palabras o sílabas erradas lenta y repetidamente. Se perdonan algunos errores para no fatigar excesivamente al paciente.

Otra forma de corregir las equivocaciones es elevar bruscamente el ruido para bajarlo posteriormente al nivel normal de trabajo y si a pesar de ello continuara cometiendo el mismo fallo procederemos a incrementar el ruido para a continuación dejar un silencio total del mismo durante unos segundos.

Es de gran utilidad ir subiendo y bajando la intensidad de emisión de 5 en 5 dBs. cada 2 ó 3 palabras, para darle una pasada por todas las intensidades de su campo auditivo.

Conforme el paciente va mejorando su nivel auditivo, iremos incorporándole nuevas dificultades. Una de ellas es la colocación de filtros que antes describíamos.

Otra es aumentar la velocidad de emisión, así como el número de palabras que debe repetir.

Una de las ventajas del procedimiento es la posibilidad de mantener los resultados obtenidos mediante el uso de cintas grabadas con el citado ruido de las que hará uso el paciente en su domicilio junto a la escucha de otra fuente sonora, por ejemplo TV, radio, etc..


Personas susceptibles de ser entrenadas.
La hemos empleado tanto en adultos como en niños. En estos últimos, el que al menos sean colaboradores y empezados a desmutizar, es imprescindible.

Las pérdidas auditivas tratadas han sido variables. Podemos decir que las pérdidas moderadas e incluso muchas severas han bastado 15 sesiones de media hora para mejorar muy considerablemente su inteligibilidad y poder hacer uso de audífonos. Pero fácilmente se comprenderá que las muy severas y las profundas van a precisar incluso años de estimulación.

Vamos a continuación a reflejar los cuadros en los que hemos obtenido mejores resultados y así mismo los que nos han creado mas dificultades.


Mejores resultados
*Presbiacusias con poca arterioesclerosis. Indudablemente es mas fácil para el ser humano el reconocer algo estructurado con anterioridad en nuestros centros de memoria, que el incluirlo como nuevo.
* Hipoacusias por ototóxicos.
* Distorsiones y algiacusias.
* Acúfenos de origen coclear. Hemos encontrado a muchos pacientes en los que las molestias subjetivas de los acúfenos han disminuido muy considerablemente.
* Laberintizaciones postquirúrgicas.
* Adaptación de audífonos a personas con poca inteligibilidad pero con buenos restos en audiometría tonal.
* Dislalias auditivas.
* Niños sordos. En ellos, dada la profundidad de sus hipoacusias los resultados son pequeños, y desde luego después de muchas sesiones, pero aún así estamos muy contentos dado lo comparativo obtenido con otras metodologías.


Hemos tenido dificultades:
* En personas mayores poco colaboradoras que no han acudido libremente sino mediatizadas por sus familiares.
* Arterioesclerosis senil.
* Personas con claustrofobia, con intolerancia de cabinas.
* Vértigos recientes con pérdida de audición. Esperamos al menos tres meses sin vértigos.
* Personas introvertidas y poco sociables.


Resultados:
En su conjunto se consideran muy satisfactorios.

Los datos que se darán a continuación fueron sometidos a unos criterios de valoración que fueron los siguientes:

Se han tomado datos de las modificaciones en el audiograma tonal, en el audiograma verbal, así como las impresiones subjetivas. Se han considerado los oídos de forma independiente y de forma conjunta ya que hemos podido comprobar cambios en la lateralidad de escucha, de manera que una mejoría importante en un oido puede llevar aparejado una disminución del "uso" del hasta entonces predominante. Por ello las mejorías, desde el punto de vista práctico, hay que considerarlas de acuerdo a las variaciones que permitan un mejor nivel de utilidad social de la audición del paciente, sea cual sea el oido que utilice mas.

Por último también han sido incluidos datos de las mejorías con respecto a los grupos de edad.

En cuanto a las modificaciones valoradas en audiometría tonal y en logoaudiometría se han sometido a los parámetros de:

En audiometría tonal: Hemos considerado las modificaciones en las frecuencias graves, medias y agudas. Valoramos como mejoría o empeoramiento una modificación en 5 decibelios o mas en dos frecuencias de octavas diferentes, por ej. , para los tonos graves las 250 Hzs. y la 500 Hzs. etc.

En la valoración del logoaudiograma: Hemos considerado tres puntos de control.

a) Mejoría o empeoramiento en el umbral, considerando 10 dBs. de modificación en el nivel del 50 % de comprensión.
b) Hemos considerado las mejorías o emperramientos en el mejor punto de comprensión, valorando modificaciones de al menos el 10 %.
c) Modificaciones en el reclutamiento, para lo cual hemos considerado las mejorías o empeoramientos en la rama "descendente" de la campana, con valoración promediada de al menos una modificación del 10 %.

Todos los cambios referidos no han sido valorados en modificaciones intensas o escasas, simplemente hemos considerado el que superen o no los límites antes señalados.


Modificaciones en la audiometría tonal valorados los oídos independientemente.

Graves-------Medios-----------Agudos
55 %---------47 %-------------52 % ------------>mejoría
31 %---------38 %-------------35 % ------------>igualdad
14 %---------15 %-------------13 % ------------>empeoramiento
En el 39 % de los oídos en los que hubo empeoramiento en la audiometría tonal, hubo sin embargo mejoría en la inteligibilidad.


Modificaciones en el logoaudiograma valorados los oídos independientemente:

Umbral---------Comprensión-------------Reclutamiento (distorsión)
69 %---------------73 %-------------------78 % ---------->mejoría
24 %---------------22 %-------------------19 % ---------->igualdad
07 %---------------05 %-------------------03 % ---------->empeoramiento


Mejorías en el umbral o en la comprensión o en la distorsión en uno o en los dos oídos, considerados globalmente en utilidad social:

Menos de 20 años.....................................................97 %
Entre 20 y 60 años....................................................90 %
Mas de 60 años.........................................................83 %
Total.........................................................................90 %

Impresiones subjetivas o de los familiares:

Buena...................................91 %
Indiferente............................ 8 %
Mala..................................... 1 %

El número de enfermos tratados por los diferentes profesionales con el procedimiento descrito, en varios puntos de la geografía española, pasa ya de 4.000, pudiendo decirse que los resultados son superponibles a los descritos e n este artículo.


Conclusión.

Intentando concretar todo lo hasta aquí descrito, diremos que las hipoacusias neurosensoriales sometidas a la estimulación y metódica de entrenamiento auditivo, tal y como el expuesto, permite mejorar muy considerablemente la i nteligibilidad de dichos pacientes, así como algunas molestias asociadas como es la algiacusia, acúfenos, etc., permitiéndoles hacer uso de audífonos que sin dicha estimulación era prácticamente imposible e n muchos casos y de mucho peor rendimiento en otros.

Hemos descrito nuestras experiencias con una metódica de estimulación y entrenamiento auditivo. No pretendemos decir que la problemática de los hipoacúsicos neurosensoriales haya terminado. Mas bien pensamos que las vías de solución no han hecho mas que empezar. Ahora bien, los resultados obtenidos hasta el momento, y siempre a la espera de algo mejor que pueda ser aportado por los distintos profesionales que investigan en este campo, nos animan a continuar en la lucha contra esa limitación humana que es la sordera.

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