El análisis e interpretación de la información obtenida por los distintos medios (revisión de documentos, entrevista con la mamá, observaciones clínicas, resultados de los instrumentos estandarizados y observaciones basadas en el Cuestionario Volicional Pediátrico (Basu & col., 1999)) permitieron al terapeuta identificar las siguientes fortalezas de Giovanni:

. Gran interés en participar de actividades de juego guiadas por un adulto.
. Actividades de cuidado personal apropiadas para su edad.
. Habilidades motoras apropiadas para su edad.
. Una mamá interesada en aprender cómo facilitar el desarrollo de su hijo.

Entre las áreas de necesidad de Giovanni se encontraron las siguientes:

. Dificultades para iniciar actividades de juego independientemente (juego desorganizado, comportamiento errático y desasosegado).

. Pobre balance en la rutina, con excesivo tiempo mirando televisión y poco tiempo para participar en actividades de juego exploratorio independiente y juego con miembros de su familia.

. Habilidades de comunicación e interacción deficitarias.

. Habilidades de procesamiento cuestionables (dificultades con la organización temporal y espacial, y de la adaptación).

. Demandas sociales/familiares no favorecedoras de mayor organización/aprendizaje. Demandas del espacio y de los objetos no favorecedoras de interacciones positivas entre el niño y los objetos: la disponibilidad, distribución y organización de los juguetes en el espacio no apoyaban las actividades de juego.

. Dificultades para modular experiencias sensoriales.

Al finalizar el proceso evaluativo surgieron varias hipótesis:

. Una limitada apreciación de su cuerpo y del espacio junto con la falta de exposición a expectativas y actividades propias de su edad parecían contribuir con sus dificultades en el planeamiento motor, a un sentido de frustración, y a una capacidad limitada de organizar habilidades de juego independientemente.

. Su rutina diaria, con excesivo tiempo mirando la televisión y pocas oportunidades de participar en actividades de juego exploratorio y otras apropiadas para su edad parecían contribuir a sus patrones desorganizados y erráticos de juego.

. Dificultades para procesar información auditiva junto con planeamiento motor pobre parecían estar impactando su habilidad de atender a y participar en juegos interactivos y comunicarse eficientemente.

. La volición era un área de fortaleza para Giovanni, ya que cuando se le ofrecía un mínimo de apoyo, estructura y estímulo, era capaz de demostrar indicadores volicionales consistentes con el estadío de logro. Esto fue considerado un indicador de buen pronóstico para la intervención

Intervención

La intervención con Giovanni comenzó por introducir cambios en su ambiente, comenzando por el ambiente social. El terapeuta enseñó a la mamá a participar en sesiones diarias de juego con el niño (de alrededor de 20 minutos), en las cuales inicialmente se trataba de facilitar la exploración del juego compartido, sin expectativas de desempeño. La mamá recibió instrucciones de no tratar de enseñarle nada a Giovanni durante esos momentos de juego, sino simplemente tratar de observar qué era lo que el niño deseaba hacer, y unírsele. Los objetivos de esta intervención llamada Actividad Centrada en el Niño (DeGangi, 2000) eran facilitar la exploración a la vez que incrementar la atención compartida de Giovanni, su socialización, su comunicación de ida y vuelta, y progresivamente su habilidad para resolver problemas en un ambiente altamente motivador.

Al principio, a la mamá le parecía raro sentarse en el suelo a jugar con su niño, o correr con él por la casa, pero con el tiempo no solamente se fue acostumbrando, sino que comenzó a disfrutar de esta experiencia nueva.

Se consideró importante hacer modificaciones en la rutina de Giovanni, disminuyendo el tiempo pasado frente a la televisión; esta es una sugerencia delicada ya que para muchas familias la televisión encendida todo el día es parte de su experiencia cotidiana. Sin embargo, la mamá estaba muy interesada en ayudar a su niño y estuvo de acuerdo en hacer ese cambio.

Junto con la reducción de una actividad conocida, era necesario incluir otras nuevas, por ejemplo, ofrecerle en su lugar más oportunidades de jugar con juguetes apropiados para su edad. Con este fin, el terapeuta revisó con la mamá los juguetes del niño, recomendando cuáles dejar a mano y cuáles eran ya muy infantiles para Giovanni por lo cual era conveniente sacarlos de la vista y guardarlos para la hermanita menor. De los juguetes considerados apropiados para un niño de su edad, el terapeuta recomendó guardar la mayoría y dejar fuera dos o tres cada semana e ir alternándolos, ofreciéndole al niño oportunidades de escoger con cuáles jugar en diferentes momentos. Ya que Giovanni tenía dificultades para discriminar visualmente entre distintos objetos en un ambiente muy atiborrado de estímulos, se consideró que mayor orden le permitiría notar las oportunidades que cada juguete le ofrecía con mayor facilidad.
Durante las sesiones semanales de terapia ocupacional se introdujeron actividades conducentes a mejorar la modulación sensorial y el planeamiento motor de Giovanni. Estas incluyeron juego con experiencias vestibulares en un columpio improvisado, experiencias propioceptivas tales como rodar en una manta y luego trepar y saltar sobre cojines, entre otras. Durante estas actividades, y durante actividades más estructuradas y sedentarias, se iba ofreciendo al niño oportunidades de resolver pequeños problemas que iban surgiendo, inicialmente con mayor apoyo y luego con menos ayuda, a medida que él iba ganando confianza en sus habilidades y sus rabietas iban decreciendo.

Cuando Giovanni cumplió los 3 años de edad y fue necesario darlo de alta del programa de intervención temprana, era capaz de iniciar actividades de juego con independencia y de permanecer involucrado en la actividad por largos períodos, de abordar con entusiasmo y sin temor actividades nuevas y desafiantes, de trabajar duro hasta aprender habilidades nuevas sin frustrarse con las dificultades, y continuaba demostrando habilidades de resolver problemas simples que surgían a lo largo del día.

En general, su juego era más creativo y flexible y ya no pasaba largas horas mirando la televisión. Su creciente habilidad de poner atención y participar en actividades compartidas había tenido un impacto positivo en su habilidad de aprender lenguaje y comunicarse, y era capaz de expresar sus deseos, necesidades y sentimientos usando frases cortas. Finalmente, las sesiones de juego compartido habían dejado de ser una prescripción terapéutica y se habían convertido en parte natural de la vida familiar.

Giovanni siguió recibiendo servicios de terapia ocupacional y de terapia del lenguaje (logopedia) en el sistema escolar, en un aula para niños pequeños.

Giovanni ilustra el uso del modelo de integración sensorial y el modelo de la ocupación humana en evaluación e intervención, así como el uso de técnicas relacionadas para apoyar el funcionamiento del niño en el seno de su familia. Demuestra asimismo las complejidades de la intervención terapéutica en niños pequeños, ya que la misma no debe basarse solamente en tratar al niño, sino en facilitar una integración entre las necesidades del niño y su ambiente.


El presente artículo ha ilustrado el rol del terapeuta ocupacional en del programa de intervención temprana en el estado de Illinois. Ha presentado los instrumentos de evaluación utilizados, los modelos de la práctica apropiados para el grupo de cero a tres años, y ha ofrecido un ejemplo práctico para ejemplificar el proceso. Se ofrece a los terapeutas ocupacionales de habla hispana con la intención de facilitar la discusión y el pensamiento sobre el rol del terapeuta en los programas de intervención temprana.


Apéndice -

Instrumentos de evaluación apropiados para niños de cero a tres años

Movilidad Funcional del Recién Nacido:

. Test of Infant Motor Performance (TIMP). (Campbell & otros, 1999) Prueba del Desempeño Motor del Infante

Motricidad fina:

. Peabody Developmental Motor Scales II (PDMS-II). (Folio & Fewell, 2000) Escalas del Desarrollo Motor de Peabody II (secciones de prensión y de integración visomotora solamente).
. Erhardt Developmental Prehension Assessment (EDPA). (Erhardt, 1994) Evaluación del desarrollo de la prensión de Erhardt.

Integración sensorial:

. Test of Sensory Function in Infants (TSFI). (De Gangi & Greenspan, 1998) Prueba de las funciones sensoriales en bebés.
. Functional Emotional Assessment Scales (FEAS) (Greenspan & DeGangi, 1997) Escala de evaluación funcional emocional.
. Infant Toddler Sensory Profile (ITSP) (Dunn, 2002). Perfil sensorial de lactantes y niños de corta edad.

Actividades de la vida diaria:

. Hawaii Early Learning Profile (HELP) (Furuno y col., 1984). Perfil del aprendizaje temprano de Hawaii. (Sección de cuidado personal solamente)

Otros instrumentos apropiados para este grupo etario:

. Short Child Occupational Profile (SCOPE) (Bowyer & col., 2005). Perfil ocupacional corto del niño
· Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ) (Basu & col., 1999) Cuestionario volicional pediátrico.
· Greenspan Social Emotional Growth Chart (Greenspan, 2004). Gráfico del crecimiento socio-emocional de Greenspan
· Infant Toddler Symptom Checklist (ITSC) (DeGangi & col., 1995). Listado de síntomas de lactantes y niños de corta edad.

 

Referencias

Referencias:

American Occupational Therapy Association. (2002b). Occupational therapy practice framework: Domain and process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609-639.
DeGangi, G. (2000). Pediatric disorders of regulation in affect and behavior: A therapist's guide to assessment and treatment. San Diego, CA: Academic Press.
Greenspan, S. & Wieder, S. (2006). El niño con necesidades especiales: Estimulando el recimiento intelectual y emocional. Bethesda, MD: IDCL.
Howle, JM. (2004). Neuro-Developmental Treatment Approach: Theoretical Foundations and Principles of Clinical Practice. Laguna Beach, CA: NDTA.
Kielhofner, G. (2006). Fundamentos conceptuales de la Terapia Ocupacional - 3a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana.
Kielhofner, G. (2004). Terapia Ocupacional. Modelo de la ocupación humana: teoría y aplicación - 3ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana.
Law, M., & col. (1998). Family-centered functional therapy for children with cerebral palsy: an emerging practice model. Physical and occupational therapy in pediatrics, 18, 83- 102.
Williamson,GG & Anzalone, ME. (2001). Sensory integration and self-regulation in infant and toddlers: Helping very young children interact with their environment. Washington DC: Zero to Three.

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