TRATAMIENTO MOTOR

Personalmente oriento el tratamiento de las deficiencias motoras basándome en principios de abordaje del control motor (Bobath) , aunque utilizo igualmente y en función de las características de cada paciente, técnicas de estimulación sensorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propiceptiva (Kabat).

La intervención motriz debe seguir una serie de fases:

En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y miembro inferior y posteriormente la cintura escapular y miembro superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. cuando estemos trabajando la cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero bien es cierto que no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control postural es precario).

Incido enla reeducación de la simetría y el equilibrio asesorando tanto a familia como cuidadores en medidas higiénico posturales para facilitar posiciones correctas (decúbito supino, decúbito lateral, sedestación, durante las ABVD,...) que disminuyan tono muscular y eviten futuras complicaciones.


Cuando el paciente esté en sedestación (camilla, silla, silla de ruedas, etc.)hay que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un espejo frente a ellos, para que tengan una referencia visual y puedan posicionarse correctamente. Deben tener el tronco lo más erguido posible únicamente con las curvas fisiológicas, no potenciando posturas anómalas (curvatura lateral exagerada, cresta iliaca elevada, mayor tono del Psoas, Cuadarado Lumbar y Dorsal Ancho, rotación de tronco hacia el lado contrario, etc.). La cintura pélvica y la escapular correctamente alineadas, de esta manera la carga de peso sobre ambas caderas es homogénea. Actividades muy útiles en este aspecto serán aquellas que refuercen anteversión y retroversión pélvica y la alternancia de carga entre una cadera y otra. El paciente debe mantener sentado los pies correctamente apoyados sobre el suelo, ligeramente separados. Si el pie afecto no tiene un buen apoyo, tendremos mejorarlo, realineando los segmentos anatómicos del miembro inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la actividad muscular que lleva al pie a dorsiflexión e inversion. Son de gran utilidad movimientos de flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior (una mano sostiene el talón y la otra va subiendo a lo largo del tibial posterior), elongar la fascia plantar, abrir los dedos, dar forma al arco anterior con el talón apoyado en el suelo,etc...

Cuando el control de tronco está conseguido se trabaja el equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas son:

- Actividades muy variadas sobre una mesa colocada frente al paciente
- Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar, telares sencillos y adaptados)
- Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa posicionando a la vez los miembros superiores, etc..
Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento de Fisioterapia se entrena al paciente en el correcto patrón de marcha . Es importante practicar tanto la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle, ...) como en interiores (planta, hospital,...)


TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR.

El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.

El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso.

Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afecto hay queinhibir el tono si se presenta en exceso . Esto se consigue mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la musculatura flexora . A continuación estimularemosaquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:

- Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión...
- Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpeteo ,presión, compresión ligera...
- Facilitación con frío.
El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej. lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de pared, juego de damas sobre pared) . Las actividades que propongamos deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración. Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que los éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez que se han conseguido los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo, propongo actividades de fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario se debe progresar hacia actividades más complejas con el fin de mejorar el movimiento coordinado de prensión y liberación.

Las actividades propuestas deben seguir el orden de la recuperación motora del miembro superior, es decir:

- Flexión de hombro.
- Flexión de codo combinada con flexión de hombro.
- Flexión de muñeca y dedos.
- Extensión de hombro y codo.
- Supinación de antebrazo.
- Flexión selectiva de hombro y codo.
- Extensión selectiva de hombro y codo.
- Flexión y extensión de todos los dedos.


Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándonos en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, trataré que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto.

También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias motoras secundarias al ACVA como son:

Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas del paciente, que apoya el brazo aproximadamente 45º de abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional.
Prevención de contracturas, se desarrollan cuando los miembros permanecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente (escápula hacia delante, el codo, la muñeca y los dedos extendidos, y los dedos y el pulgar en abducción). Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia.
Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

En el caso de que tratemos un paciente flácido hay que posicionar el miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano.

Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas(reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar actividades homólogas (Ej.: cuando flexiona cadera eleva el hombro y flexiona el codo). Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej.: coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro superior en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti.

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