La acción comunitaria en salud mental. Multiplicadores y multiplicados.

El tema que desplegaré esta compuesto por tres unidades básicas: ACCIÓN, COMUNIDAD y SALUD MENTAL. En el escenario profesional de la psicología ellas se potencian mutuamente de manera que se favorecen en su gestionar. Parecería, a primera vista que hablamos de una obra (la salud mental), puesta en un teatro o escenario (la comunidad) y con personas que la hacen (la acción de los protagonistas). Dejo claro de partida, que no me se todos los papeles. El que si me se (bastante bien) es el mío. Por no se que razón a los cubanos nos pasa mucho que nos preguntan como entidades sociales y no individuales: “¿cómo se hace en Cuba tal cosa?” , “¿qué piensan los cubanos de tal otra?”. Si algo saqué en claro de mis lecturas estudiantiles del conocido libro de “Metodología de la Investigación Psicológica” de Scott y Wetheimer (quizás los que peinan canas lo recuerden) es que para generalizar hay que tener, entre otras, ciertas condiciones muestrales de representación de los datos. Yo puede que sea una muestra, pero definitivamente no representativa. En mi país (probablemente como en la mayoría de los países), el volumen y diversidad de la intersección de las tres nociones básicas apuntadas anteriormente es lo suficientemente grande como para no resistir una homogenización por demás anquilosante.

Eso sí, trabajo profesionalmente en Cuba (por identidad y por convicción). Y eso quiere decir que cuento con algunas peculiaridades: El 100 % de la población tiene acceso gratuito a los servicios de salud, existe un médico por cada 184 habitantes, una enfermera por cada 142 habitantes. La tasa de mortalidad infantil es de 7,1 por cada 1 000 nacidos vivos (entre las 25 mejores del mundo). Contamos con 6 camas hospitalarias por cada 1,000 habitantes Perspectivas de vida de 75 años.

Para no dejar una falsa impresión de “perfección”, agrego a esta imagen la dura realidad en la que estos índices han sido logrados. Por razones ampliamente conocidas y difundidas por el mundo, tenemos aún serias dificultades con el abastecimiento de medicamentos incluso de primera necesidad. La marca negativa del bloqueo sobre la salud de la población cubana no es un argumento de la política, sino sobre todo de la más elemental consideración humana. La difícil situación económica que hemos atravesado luego de la desaparición de nuestros socios fundamentales (los países socialistas con la Unión Soviética al frente) se verifica en el deterioro físico de algunas instituciones hospitalarias. La provisión de recursos para el desarrollo de trabajos comunitarios es aún deficiente. Y como es de suponer, no siempre encontramos comprensión y apoyo. Nosotros también tenemos que luchar y batallar, solo que lo hacemos en condiciones mucho mejores de las que tiene el mundo subdesarrollado y contamos con el apoyo del gobierno.

La realidad es que aunque vivimos como pobres, morimos como ricos (nuestras primeras causas de muerte son el infarto, los accidentes vasculares, cáncer y otras enfermedades de países desarrollados). Trabajamos también en programas puntuales de alto desarrollo tecnológico, con tecnologías de punta. Como podrán comprender, tengo la enorme suerte de trabajar con poblaciones con buenos índices de salud en general. El mayor volumen de casos que se presentan en las consultas asistenciales de psicología son casos de orientación (counseling).

En Cuba la actividad comunitaria no es solo una vocación, es una demanda real de trabajo. Somos demandados para que nuestra acción sea comunitaria. Los psicólogos acostumbramos a decir que la Psicología en nuestro país, como práctica profesional, nació en la comunidad. No sabíamos bien ni que era ser psicólogo, pero ya estábamos haciendo trabajos comunitarios. Años después nos encontramos con las propuestas conceptuales y metodológicas de la llamada “Psicología Comunitaria” y no nos convencieron mucho. ¿Por qué?

En sentido general, los enfoques comunitarios nacieron en este lado del mundo muy influidos por prejuicios sociales y profesionales y especialmente asociados a los paradigmas de control. Así como en su tiempo Skinner B.F. estaba convencido de poder dominar al mundo con la tecnología comportamental, Rappaport nos indujo a hacerlo con los procedimientos comunitarios. Muchos olvidaron que, al decir de Rogers, ”es un empeño evidente en toda vida orgánica y humana…expandirse, extenderse, llegar a tener autonomía, desarrollarse, madurar,… es la tendencia a expresar y activar todas las capacidades del organismo hasta el grado en que dicha activación perfeccione al organismo”. (Rogers C. 1961. pg. 35). El paradigma de control respondía a una epistemología positivista y a una concepción sociopolítica hegemonista y discriminatoria. La acción de entidades que debían ser transgresoras del orden establecido se ponía en las manos manipuladoras de ingenuos o de inescrupulosos profesionales.

Esto condicionó que muchos profesionales con (des)intenciones sociales retrógradas y algunos de intenciones sociales proactivas promovieran un desarrollo de prácticas comunitarias marcadas por actuaciones “modelares” (Calviño M. 1995, 1996) en las que se concibe ingenua o malsanamente que la condición de profesional supone una posición de predominio sobre la determinación de las conductas a seguir en una cierta relación por parte de los que serían el objeto (en realidad sujetos) de la acción profesional, en este caso los miembros de la comunidad. Es el modelo representacional del profesional quien ocupa el lugar de modelo a alcanzar. En este enfoque modelar subyacen relaciones de poder-subordinación, desde las que se ejecuta una suerte de “hegemonismo paradigmático” para el especialista, lo que reduce considerablemente la posibilidad de una acción verdaderamente comunitaria. No es la comunidad el verdadero agente de acción, de cambio, de desarrollo.

Todavía cuando miramos a los que siguen de espalda a la realidad percibimos que lo único que piden a las personas sobre quien recae su trabajo es que “se dejen llevar”. Son ingenuamente pensados como cuerpos inertes que serán movidos por la acción profesional. Uno de los personajes de la novela de Gabriel García Márquez “Del Amor y otros demonios”, Sierva Maria es mordida por un perro rabioso y su vida peligra. Entonces es que su padre se acuerda que tiene hija y trata de hacer por ella “lo mejor”, y dice el autor: “Le consagró todo su tiempo. Trato de aprender a peinarla y hacerle la trenza. Trató de enseñarla a ser blanca de ley, de restaurar para ella sus sueños fallidos de noble criollo...Lo intentó casi todo, menos preguntarle si aquél era el modo de hacerla feliz”. Dejo a ustedes las analogías probables.

Otra característica que no satisfizo nuestras expectativas fue una cierta indiferenciación de las prácticas profesionales, que parecen disociadas del contexto cultural, simbólico, arquetípico, en el que se desarrollan. He visto que en ocasiones las ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para accionar en una comunidad indígena que para un asentamiento de trabajadores inmigrantes de una gran capital. No es casual que se señale entonces “el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivación de los estados - y procesos inclusive - de conocimientos, creencias, prácticas y comportamientos de grupos poblacionales específicos en ámbitos asimismo muy determinados y concretos” (Contreras E.1994 b. pg. 117).

El “burocomunitarismo” (neologismo con el que pretendo significar al burocratismo en las prácticas comunitarias) ha ocupado un espacio en ocasiones nada despreciable en las prácticas “comunitaristas” (otro neologismo para diferenciar los comunitarios adecuado de lo malsano). Más de una vez he visto que los problemas pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el buró de los funcionarios de la región en la que se supone se realiza una acción comunitaria. Las soluciones son documentos, resoluciones. Algo así como “hagan las tareas y verán que todo saldrá bien”. Sin ofender ni restar valor a lo que lo tiene y merece, pero en ocasiones he llegado a pensar que mejor sería entregar a la comunidad el dinero que se invierte para pagar, subvencionar y patrocinar ciertos trabajos comunitarios (incluido el salario de los “especialistas”).

Marcas como el “inmovilismo” la falta de “movilización social comunitaria”, la “valoración inadecuada” (subvaloración o sobrevaloración) de las potencialidades y capacidades de los grupos comunitarios con los que se trabaja, la “atención concentrada solo en grupos extremos”, son comunes en los abordajes comunitarios. Al fin y al cabo, cuando de prácticas comunitarias de salud se trata, aún se siente con fuerza la presencia del modelo médico, del modelo de la jerarquía profesional. Un modelo asistencialista con poca capacidad de responder a las demandas explícitas e implícitas de las comunidades. Sin profundizar demasiado, lo considero además de decadente, poco efectivo en nuestros días.

Criticar, dicen muchos, es más fácil que hacer. De modo que doy paso a algunos elementos centrales que dan sustento a las experiencias prácticas concretas que venimos desarrollando en, desde y para Cuba en el ámbito de salud mental comunitaria.

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