Introducción

Los informes de evaluación en el campo de la terapia de lenguaje (comunicación humana, logopedia, fonoaudiología, audición y lenguaje o neurolingüística) son una parte esencial del proceso, ya sean reportes iniciales, de evolución o de alta. A pesar de la importancia de su elaboración existen algunas problemáticas, entre las más frecuentes se encuentran; la escasa literatura relacionada al tema, la poca difusión acerca de la reglamentación oficial, desacuerdos en cuanto a sus elementos básicos y  variación de acuerdo al ámbito laboral. En este trabajo se pretende hacer un esbozo general sobre la elaboración de informes, si el lector desea, puede ampliarlo a través de las referencias proporcionadas al final.

Un informe se define en términos amplios como una descripción, ya sea oral o escrita, de las características y particularidades de un asunto determinado (diccionario de la Lengua Española, 2020). Se podría inferir que un informe en el campo de la terapia de lenguaje (por ejemplo, informe logopédico, informe fonoaudiológico), es aquel que realiza un profesional de lenguaje en su campo de acción, que puede ser clínico, educativo o social (Mendizábal et al, 2012).

 

Desarrollo

Los informes de evaluación son realmente necesarios porque ayudan a los especialistas de la salud a determinar, mediante una serie de pasos, el estado actual o la situación en la que se encuentra una persona. Esta información se extrae de una cuidadosa evaluación donde se emplean instrumentos estandarizados y no estandarizados, observaciones, reportes familiares, reportes escolares, etc. Ha de servir  para establecer una línea base, objetivos, enfoques de intervención, seguimiento de la evolución del caso, entre otras funciones.

Con respecto  a la cuestión legal de estos informes, se deberá tener en cuenta que en algunos países se han establecido lineamientos que sirven de guía para el ejercicio de la elaboración de los mismos. En México se cuentan con  documentos relacionados a este tema, por mencionar algunos:

La Ley General de Salud, Art 77, V. menciona que toda persona tiene derecho a “Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.” (pp. 27 y 28)”
 

 La NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, hace referencia al expediente clínico y los criterios que se deberán cumplir respecto a la información contenida en él, aplica para el sector público y privado de salud.  

La Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, garantiza que toda persona atendida por una instancia de salud tenga derecho a la obtención de un resumen de la información que se tenga en la institución sobre su persona.

 

NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, que “establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.”

Las anteriores leyes y normas, son aplicables a los servicios de salud públicos así como a los privados, entendido también que pudieran aplicarse a los contextos educativos o sociales, porque en estos ámbitos también se recopila información privada de las personas para integrarse en un expediente.

Por otra parte, se cuenta con el código deontológico del terapeuta de la comunicación humana que también ofrece lineamientos para sus colegiados, donde expresa, en su apartado del ejercicio profesional que el terapeuta debe realizar una evaluación y un diagnóstico previo a la intervención terapéutica. Debe considerar también informes del equipo multidisciplinario cuando sea el caso. Sobre los informes de su propia elaboración, menciona que deben ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. El código incluye dentro de sus apartados el manejo de la confidencialidad de la información, la actualización de los expedientes de los pacientes y su disponibilidad para cuando el paciente o los representantes legales del mismo lo requieran (Pesqueira, Milán y Linares, 2015).

Para ampliar esta información se recomienda consultar el manual del código deontológico de estos autores, así como otros disponibles, por ejemplo, el código de ética de la Asociación Americana del Lenguaje, el Habla y la audición, el código de ética del Colegio de Logopedas de Cataluña, el código del Consejo General de Colegios de Logopedas, entre otros.

Cuando se habla de los elementos que debe contener un informe, si bien no existe como tal un formato único, hay varias propuestas que señalan elementos básicos en común (Mendizábal et al, 2012; Paul, Norbury y Gosse, 2017; CLAP TIJUANA, 2020; Stein-Rubin y Fabus, 2018), a continuación se describen brevemente:

 

Información de identificación/ficha técnica

Los datos contenidos en este apartado son los referentes al  nombre del paciente, fecha de nacimiento, edad, sexo, dirección, nombre de los padres, teléfono, persona que lo refiere, entre otros. Los datos incluidos pueden variar. 

 

Presentación del problema/motivo de referencia

El motivo por el que solicitan el informe, también se suele hacer una descripción general de la situación del paciente, con los datos más relevantes.

 

Historia clínica/anamnesis

Se agregan datos significativos del desarrollo prenatal, peri y posnatal, antecedentes heredofamiliares, antecedentes escolares, antecedentes de evaluaciones médicas, del lenguaje u otras, según corresponda. Se describe una línea evolutiva de las dificultades actuales.

 

Resultados encontrados

Descripción de los hallazgos extraídos de las técnicas de evaluación aplicadas (estandarizadas, no estandarizadas). Descripción breve de los resultados de los test.

 

Impresiones/Observaciones

Se describe la conducta general del paciente  durante todo el proceso de evaluación se resaltan las conductas tanto positivas como las que pudieron haber interferido la aplicación. En algunos casos se utilizan pruebas específicas del comportamiento,  por ejemplo; los inventarios de Achenbach.

 

Resumen/impresión diagnóstica

Esta sección está destinada a la interpretación de hallazgos de los datos de la evaluación y su significado con relación a la persona.  También suele establecer aquí la gravedad del caso y el pronóstico del mismo. 

 

Recomendaciones

Extraídos de todo el proceso anterior, un primer punto sería determinar si se requiere o no de la intervención por parte del especialista del lenguaje. Después se describen los objetivos de intervención, instrucciones y enfoques de intervención más apropiados para la persona evaluada. En algunos casos, se hará la sugerencia para la revisión por otros especialistas de salud, cuando no se haya dado la interconsulta durante el proceso de evaluación. También es común en la práctica que se le entreguen actividades a los padres y maestros para ayudar con  el manejo de la situación actual de la persona y contribuir de esa manera al éxito de la intervención.

 

Firma

No se debe olvidar firmar el documento y agregar los datos de la documentación oficial que tiene el especialista del lenguaje, así como el número de afiliación en caso de que pertenezca a algún colegio o asociación. Por último, agregar los datos de contacto para que sea fácil localizar al responsable en caso que se tenga duda o se requiera ampliar alguna información del informe de lenguaje elaborado.

 

Conclusión

Conocer la reglamentación oficial sobre el manejo de información de los pacientes es un tema central en la práctica profesional, es responsabilidad de los especialistas del lenguaje conocer los lineamientos establecidos en los lugares donde se ejerce la práctica, porque puede haber diferencias de una región o  un país a otro. Referente a la obligatoriedad de la elaboración de reportes, como se pudo constatar en el código deontológico, es parte esencial del trabajo realizar una evaluación e integrar un informe para poder intervenir eficazmente.

Los elementos que debe contener un reporte dependen en gran medida del tipo de reporte, pero básicamente deben contener al menos los elementos mencionados en este escrito de acuerdo a los autores consultados. La práctica profesional sin una evaluación previa, puede derivar en retrasos o demoras en el tratamiento de las condiciones que presentan las personas que consultan a terapia de lenguaje, ya que como se explicó, es en este proceso y a partir de los resultados que se diseña el programa de intervención.

 

Referencias

Asociación Americana del Lenguaje, Habla y Audición [ASHA], (2016). Código de Ética. Recuperado de https://www.asha.org/policy/codigodeetica/

CLAP TIJUANA (2021). Elaboración de informes en la terapia de lenguaje. Recuperado de https://claptij.blogspot.com/2021/08/elaboracion-de-informes-en-la-terapia.html

Consejo de logopedas de Cataluña

Consejo General de Colegios de Logopedas (000). Código ético del logopeda. Recuperado de

https://www.consejologopedas.com/codigo_etico.html

Código de Ética del Colegio de logopedas de Cataluña

https://www.clc.cat/pdf/codi-etic-del-clc/codi_etic_es.pdf

Mendizábal, Santiago, Jimeno, García, Díaz-Emparanza, (2013). Guía para elaborar reportes logopédicos. España; Editorial Panamericana.

Paul, R. Nurbury C. &  Gosse C. (2017). Language disorders from infancy through adolescence: listening, speaking, reading, writing, and communicating. St. Louis, Mo.: Elsevier..

Pesqueira, L., Milán, A. M. y Linares O. L. (2015). Código deontológico de terapia de la comunicación humana Durango. Durango, Méx. Colección de investigación de la UJED.

Secretaria de Salud (2021). Ley General de Salud. Recuperado de http://salud.gob.mx/cnts/pdfs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf

Secretaría de Gobernación (2016). Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. Recuperado de http://www.dof.gob.mx/avisos/2493/SG_090516/SG_090516.html

Secretaria de salud (2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Recuperado de http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

Stein-Rubin, C. Fabus, R. (2018). A guide to clinical assessment & professional report writing in speech-language pathology. Segunda Edición. New Jersey; SLACK Incorporated

 

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