Claudia Cid | 1/05/2019

Las personas con afasia pueden tener dificultades crónicas en la comunicación y éstas pueden ocasionarle depresión, aislamiento social, soledad y falta de autonomía (Simmons-Mackie, 2008; Parr, 2001). Los modelos sociales para el estudio de la afasia ( Pound, 2007; Parr, 2007) focalizan su atención en la necesidad de identificar las necesidades que tiene el afásico en el contexto real en el que se comunica. El estudio de la conversación en personas con afasia podría tener una aplicación directa en aspectos clínicos ya que permitiría describir características particulares de la conversación y aportaría datos para que la persona afásica pudiera volver a tener protagonismo en la interacción a pesar de sus déficits lingüísticos.  

El objetivo de este artículo es plantear la necesidad de incorporar el análisis conversacional para el estudio y la rehabilitación de personas con afasia y nombrar autores que trabajan en esta área para continuar con la investigación.

Del proceso al uso

La terapia tradicional de la afasia focaliza en el dominio del daño para remediar los déficits específicos del lenguaje (Simmons-Mackie & Kagan, 2007). En general se espera que las mejorías obtenidas se generalicen al lenguaje cotidiano y produzcan una mejoría en la comunicación.

Revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios indican que efectivamente la terapia tradicional es efectiva; se producen mayores cambios en el lenguaje con esta terapia si se compara con la ausencia de tratamiento (Holland, Fromm, DeRuyter, & Stein, 1996; Robey, 1998). Se considera que un tratamiento eficaz es aquel que logra un cambio específico en las funciones del lenguaje y los resultados de este cambio pueden ser medidos (Robey & Schultz, 1998) con distintos instrumentos estandarizados tales como la Batería Western para la Afasia (Kertesz, 1982), el Índice de Habilidades Comunicativas de Porch (Porch, 1967) y el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Goodglass & Kaplan, 1983). Sin embargo, la mayoría de estos estudios sólo evaluaron el daño y no consideraron el impacto que la afasia tiene en el dominio de las actividades y la participación del paciente (Basso, Capitani, & Vignolo, 1979; Holland et al., 1996; Shewan & Kertesz, 1984; Wertz et al., 1986). La terapia lingüística y cognitiva produce beneficios lingüísticos que ningún tratamiento debe dejar de lado pero las mejorías obtenidas no se generalizan en forma automática y espontánea al lenguaje cotidiano como habían asumido investigadores y clínicos (Simmons-Mackie, 2008) y las estructuras léxicas y gramaticales trabajadas en las sesiones no se trasladan necesaria y automáticamente al uso espontáneo del lenguaje (Lesser & Algar, 1995).

Esta dificultad puede deberse en parte a que la evaluación y la rehabilitación del lenguaje afásico se suele realizar aislada de su rol en la interacción y también a que la generalización hacia la conversación de los ítems y estructuras tratadas se dejan para un estadio posterior, luego de haber realizado tratamiento de lenguaje en los niveles fonológico, léxico y sintáctico.

Investigar la forma y la función en forma conjunta en vez de hacerlo separadamente podría ser de utilidad para descubrir las relaciones de causa y efecto entre daños lingüísticos y desempeño funcional cotidiano y podría facilitar cambios en esta área. La generalización no es un proceso directo, producir una oración dentro de la conversación involucra factores temporales y contextuales diferentes que los necesarios para producir oraciones u otra actividad en la descripción de una figura o un monólogo (Wilkinson, Beeke, Maxim 2003) . La conversación cotidiana demanda habilidades de procesamiento lingüístico y cognitivo que son difíciles de replicar en evaluaciones basadas en tareas de denominación y narración aisladas.

Existen distintos medios de rehabilitación que se plantean objetivos interaccionales: entrenamiento en estrategias compensatorias, terapia de conversación, entrenamiento conversacional, terapia de grupo, entrenamiento del interlocutor, counseling y sostén psicosocial (Simmons-Mackie, 2016).

Simmons-Mackie  define a la terapia de la conversación como una terapia directa y  planeada que amplía la habilidad conversacional y la confianza, usando actividades que directamente focalizan en la conversación y en cambiar comportamientos dentro del contexto de una conversación genuina; la conversación es el objetivo, el estímulo y el enfoque.

El objetivo de la terapia de la conversación es mejorar explícitamente la habilidad y la participación en la conversación de las personas con afasia; cada persona debería lograrlo a través de objetivos individuales como, por ejemplo, iniciar tópicos, sostener un turno, otorgarle el turno a otro hablante, usar continuadores (afirmaciones con la cabeza), marcadores (ajá, claro, verdad) y una variedad de actos de habla como argumentar, hacer chistes, narrar y contar chismes. (Simmons-Mackie, 2008).

Dentro de la bibliografía y materiales disponibles en Internet podemos nombrar dos métodos que abordan la terapia conversacional.

Estos son el SCA - Supported conversation for Adults with Aphasia- Conversación asistida para adultos con afasia (Kagan 1998, 1999, 2001) y el programa Better conversations with aphasia - Mejores conversaciones con afasia (Beeke, Sirman y Beckley 2012).

El SCA es un enfoque que fue desarrollado por Aura Kagan para entrenar interlocutores conversacionales con el objetivo de que puedan poner en evidencia las competencias comunicativas de las personas con afasia. Se puede encontrar en la página del Aphasia Institute de Toronto un módulo de autoaprendizaje del método con el título “Comunicándose con aquellos que saben más que lo que pueden decir. Una introducción a la conversación con apoyo para adultos con afasia (SCA TM)”.

El programa “Mejores conversaciones con afasia” (Better conversations with aphasia) es un curso en línea gratuito y de fácil comprensión para profesionales, familiares y pacientes que informa acerca de qué es el análisis conversacional, por qué elegir esta terapia y cuándo implementarla.

La terapia conversacional es necesaria para la rehabilitación de personas con afasia pero aún no existe evidencia sistemática para la práctica clínica y se necesita una adaptación mayor de los métodos para su uso ya que consumen mucho tiempo (Simmons Mackie,  2014).

Existe en cambio, mayor evidencia de que los tratamientos que sólo focalizan en los déficits lingüísticos no modifican significativamente la interacción de la persona con afasia.

Será necesario continuar la investigación pragmática y precisar los métodos y resultados porque mejorar las habilidades en la conversación debería ser un objetivo primario en la rehabilitación de la afasia.

Referencias

Basso, A., Capitani, E., & Vignolo, L. (1979). Influence of rehabilitation on language skills in aphasic patients: A controlled study. Archieves of Neurology, 36, 190-196.

Beeke, S. (2012). “Aphasia: the pragmatics of everyday conversation,” in Cognitive Pragmatics [Handbook of Pragmatics, Vol. 4], ed. H.-J. Schmid (Berlin: Mouton de Gruyter), 345–371.

Beeke S, Sirman N, Beckley F, Maxim J, Edwards S, Swinburn K, Best W. (2013)  Internet .Better Conversations with Aphasia: an e-learning resource. Available at: https://extend.ucl.ac.uk/ 

Goodglass, H., & Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and related disorders.

Philadelphia: Lea & Febiger.

Holland, A., Fromm, D., DeRuyter, F., & Stein, M. (1996). Treatment efficacy of aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 39(5), 27-36.

Kagan, A. (1998) Supported conversation for adults with aphasia. Aphasiology. 12-9-811-864

Kagan, Aura: An introduction to supported conversation for adults with aphasia (SCAtm). Self- directed  learning module.  http://www.aphasia.ca/home-page/health-care-professionals/knowledge-exchange/self-directed-sca-module

Kertesz, A. (1982):  Western Aphasia Battery.  Ed Grune y Stratton.

Lesser, R. & Algar, L. ( 1995)  Towards combining the cognitive neuropsychological and the pragmatic in aphasia therapy. Neuropsychological Rehabilitation, 5, 67–92.

Parr, S. (2001). Psychosocial aspects of aphasia: Whose perspectives? Folia Phoniatrica et Logopaedica, 53(5), 266-288.

Parr, S. (2007). Living with severe aphasia: tracking social exclusion. Aphasiology, 21(1), 98-123.

Porch, B. (1967). The Porch Index of communicative ability. Palo Alto: Consulting Psychologists Press.

Pound, C., Duchan, J., Penman, T., Hewitt, A., & Parr, S. (2007). Communication access to organizations: Inclusionary practices for people with aphasia. Aphasiology, 21(1), 23-38.

Robey, R. (1998). A Meta-Analysis of Clinical Outcomes in the Treatment of Aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41, 172-187.

Robey, R., & Schultz, M. (1998). A model for conducting clinical-outcome research: an adaptation of the standard protocol for use in aphasiology. Aphasiology, 12(9), 787-810.

Shewan, C., & Kertesz, A. (1984). Effects of speech and language treatment on recovery from aphasia. Brain and Language, 23, 272-299.

Simmons-Mackie, N., & Damico, J. (2007). Access and social inclusion in aphasia: interactional principles and applications. Aphasiology, 21(1), 81-97.

Simmons-Mackie, N., & Kagan, A. (2007). Application of the ICF in aphasia. Seminars in Speech and Language, 28(4), 244-253.

Simmons-Mackie, N. (2008). Social Approaches to Aphasia Intervention. In R. Chapey (Ed.), Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders (5 ed., pp. 290-318). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.

Simmons-Mackie, N., Savage, M. C., and Worrall, L. (2014). Conversation therapy for aphasia: a qualitative review of the literature. Int. J. Lang. Commun. Disord. 49, 511–526.

Simmons-Mackie, N., Raymer, A., and Cherney, L. R. (2016). Communication partner training in aphasia: an updated systematic  review. Arch. Phys. Med. Rehabil.

Wilkinson, R., Beeke, S. & Maxim, J. (2003). Adapting to conversation: On the use of linguistic resources by speakers with fluent aphasia in the construction of turns at talk. En C. Goodwin (ed.), Conversation and brain damage.  Oxford University Press. Capítulo  , pag. 59-89.

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