Jorge Valverdi | 15/08/2015

Introducion:

En diferentes oportunidades traduje e intente mantener el espíritu de lo que Claudia Allen y sus colaboradores quisieron explicar en sus escritos, es decir lo que a lo largo de años de trabajo y de correcciones de su teoría pretendieron explicar como poder interpretar lo que una persona con discapacidad cognitiva manifiesta en acciones, y como estas acciones pueden ser incorporadas dentro de los niveles cognitivos.

Más allá de que aún la literatura de esta autora no ha llegado a Latinoamérica y solo se conoce lo que se ha podido traducir o al menos yo intente hacerlo, entendiendo que mis aportes puedan ser de utilidad para aquellos que crean que esta teoría de la discapacidad cognitiva, contribuya tanto para la formación académica del estudiante como para el profesional que quiera incorporar dentro de su campo laboral, esto que es lo que denomino un infaltable aporte científico.
 
En esta oportunidad, incorpore imágenes relacionadas con personas que cursan una patología y de acuerdo a esta como son observadas dentro de cada nivel para una mejor interpretación, pero no son todas las que Claudia Allen consigna en sus libros, motivo por el cual seguramente intentare ampliar no solo lo escrito en esta publicación sino de las imágenes.

Quiero agradecer a mis hijas por digitalizar los dibujos y dilucidar lo que quise explicar a lo largo de los años, fueron largas horas de traducciones, estudio y desvelos en el afán de poder ensamblar lo que quiere decir esta autora y mis propias conclusiones.
 
Los niveles cognitivos están organizados en una escala ordinal , es decir, una escala que especifica el orden de los elementos, pero no la distancia entre los elementos, aunque parece menos probable, dado que el conocimiento actual de los niveles, comprenden una escala de intervalo (en el que hay la misma distancia, o el intervalo entre los niveles). La discapacidad cognitiva es una restricción en el comportamiento de la tarea de rutina que tiene consecuencias sociales . En la actualidad y dado que el libro Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities  fue escrito hace mas de 20 años, no se sabe a ciencia cierta las consecuencias sociales que los intervalos pueden traer, y no hay forma de validar una escala de intervalo, o al menos no por ahora.

Los atributos de los niveles cognitivos pueden ser organizados en un sistema de procesamiento de la información, en el cual la entrada de esta última es la atención a las señales sensoriales, y donde el rendimiento es consciente de ello, la experiencia, el proceso y el tiempo. En tanto la salida es una acción motora que puede ser espontánea o imitada. El modelo indica que hay dos procesos de pensamiento sucediendo al mismo tiempo, los pacientes y el terapeuta. Este hecho aparentemente obvio se debe tener en cuenta . 

Siempre los profesionales estamos exteriormente tratando de hacer conjeturas sobre la conciencia de los pacientes conscientes. La suposición de este modelo o inferencias se basan en la entrada y la salida. Por lo tanto las descripciones acerca de la atención a las señales sensoriales y a las acciones motoras deben ser lo más clara y objetiva posible, donde además de las descripciones de la conciencia debe estar estrechamente relacionada con estas señales y acciones.

A continuación, las descripciones de los niveles cognitivos se han dividido en dos partes: los denominados activos, o lo que el paciente puede hacer, y las limitaciones, o lo que el paciente no puede hacer . Dentro de cada parte, la atención, las acciones motoras, y la conciencia son debatidas.

Nivel 1 acciones automáticas

Activo

El nivel 1 es difícil de describir pero muy fácil de observar. La gente que funciona en este nivel son conscientes y sus reflejos están funcionando, pero su nivel de conciencia se deteriora notablemente. Su atención puede ser capturada por los objetos familiares, pero el reconocimiento de estos objetos parece ser subliminal (las señales subliminal están en el umbral de la conciencia). Con frecuencia estas personas tienen una mirada vidriosa  y parece estar respondiendo a estímulos internos (Fig.1). 
 
 

Figura 1 Nivel 1 

Acciones automáticas.

El paciente presenta una mirada vidriosa en su rostro, parece no ser consciente del medio ambiente externo. El paciente está haciendo caso omiso de los alimentos colocados delante de él.
 

Para que el ambiente externo les llame la atención, es necesario suministrarle una vigorosa estimulación, es decir gritarle y en cierto sentido escandalizar para llamar su atención.

Acciones motoras 

En el nivel 1, las acciones automáticas, o hábitos, se realizan de forma espontánea. Los ejemplos de estas acciones incluyen comer, beber y caminar. Una acción automática se realiza con pensamientos pobres, la dificultad de definir la calidad del pensamiento se puede ilustrar con el ejemplo de beber un vaso de agua. Se requiere un poco de atención para tomar el vaso y llevarlo a la boca, pero el grado de atención, en comparación con lo que se necesita para otras acciones, es muy pequeño. El problema se produce en el intento de clasificar o asignar aleatoriamente a otras acciones que también podrían ser consideradas como automáticas, tales como leer, tejer, o conducir. Estas acciones parecen estar en una clase diferente, ya que no son realizadas por personas con discapacidad profunda. Las acciones automáticas de interés en el nivel 1 son aquellos que son vitales para la salud y el bienestar, no obstante esto, el interés se centra cuando una persona puede, literalmente, comer, beber y caminar hasta el baño.

Cuando se le demuestra una acción a una persona que funciona en el nivel 1 éste rara vez la imita, en gran parte debido a que el terapeuta no logra llamar la atención de los pacientes dada la condición de la patología, sin embargo hay probabilidades de que se pueda alcanzar el éxito si agitamos una mano delante de la cara del paciente. A veces, las acciones pueden ser generadas por directivas de una sola palabra como "masticar", verbos estos que identifican la acción deseada.

Conocimiento consciente 

En este nivel, la conciencia ha sido reducida por la inhibición de la información proveniente del medio ambiente, pero estos pacientes pueden producir algún cambio en su nivel de excitación de acuerdo a las directivas de un cuidador. Las sensaciones que experimentamos parecen ser indistintas o atenuadas. La experiencia parece estar basada en asimilar entre un objeto presente y las experiencias pasadas. Es decir, los gustos y olores del agua y como el agua  han sido en el pasado. 

La acción automática conecta a las personas con las experiencias pasadas. La causa y efecto son poco reconocidos, porque son subjetivos. El paciente responde a las señales internas, pero no a los elementos del medio externo, donde no se produce la introspección.

Figura 2-. Nivel 1. 

En las acciones automáticas, el paciente parece tener cierto desprecio por su efecto sobre el entorno externo. Con respecto a la comida, el paciente responde haciendo lío, por ejemplo: los guisantes están esparcidos por la cama, la leche se derrama, y la carne y las patatas se machacan o hacen puré juntas. El rostro es inexpresivo y se descarta una nutrición adecuada. 
La persona es literalmente consciente, pero casi sin responder al entorno externo, puede pasar largas horas sentado o acostado sin moverse, las acciones que este produce pueden ser lentas y letárgicas. En ocasiones, para obtener reflejos, los médicos necesitan estimular el comer o beber, si bien el lapso de atención es momentáneo, la misma puede durar unos pocos segundos (fig.2).

Limitaciones 
Atención 

La mayoría de las señales sensoriales son ignoradas en este nivel. 
El conocimiento del entorno externo se limita al reconocimiento de las señales subliminales familiares. La atención es transitoria, y parece estar a la deriva a menos que las directivas se repitan constantemente.

Acciones motoras 

Las acciones automáticas tienen una calidad sin sentido, este nivel también puede ser caracterizado por no hacer nada, es decir, estar sentados y mirando al vacío. Con frecuencia hay razón para preocuparse por la cantidad de alimento y el líquido que consume, a veces la gente que funciona en este nivel  debe ser alimentado por vía intravenosa o administrarle suplementos. Pueden ser llevados al hospital en una camilla y puede requerir reposo en cama hasta que alcancen un nivel más alto de la función intelectual.

Es raro encontrar que los esfuerzos que hacen los terapeutas para llegar a estas personas tengan éxito. Cuando se les muestra una acción, estos quedan como si no la hubieran visto. Cuando se les muestra la acción no aplauden, ni mucho menos toman un objeto cuando se los coloca en sus manos. Si el paciente está en movimiento, el terapeuta puede imitar la acción de los pacientes, pero este último no reconoce que la acción ha sido imitada del mismo.

Conocimiento consciente 

Los cambios en el nivel de excitación, para hacer las tareas de la vida diaria, deben ser iniciados por un estímulo externo para obtener una acción habitual. Se puede inferir que las sensaciones de los que están en este nivel deben ser restringidos al reconocimiento subliminal de objetos familiares. Ellos parecen no ser conscientes de cualquier relación de causa-efecto más allá de esta conciencia subjetiva.

La principal limitación cognitiva, esta vinculado a la conciencia del tiempo, que se ve limitado por aquellos pocos momentos ocasionales cuando la excitación es estimulada.
La gran ventaja es que la persona está consciente y puede ser capaz de seguir la labor vital de comer y beber.

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