El 82% de los pacientes pluripatológicos mayores está en riesgo de sufrir malnutrición y el 73% la sufren efectivamente, tal y como expuso el Dr. Ignacio Vallejo, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y coordinador del Grupo de Trabajo Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de SEMI, durante su intervención en la mesa redonda “Acercándonos a la Práctica Clínica Real en el Abordaje Nutricional del Paciente Frágil y con Disfagia”, patrocinada por Nestlé Health Science y celebrada en el marco del 41º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

El Dr. Vallejo recalcó la necesidad de no discriminar solo por la edad del paciente anciano ingresado con comorbilidades y la importancia de incrementar las competencias de los profesionales en otras comorbilidades para establecer la tipología adecuada del anciano y, en consecuencia, la estrategia correcta a la hora de abordar su soporte nutricional. Para este experto, lo fundamental es que existen herramientas que pueden ayudar al internista en su práctica clínica diaria para abordar y tratar estos pacientes, tal y como mostró a través de un Caso Clínico, una mujer de 82 años ingresada por neumonía.

El Dr. Vallejo desgranó el paso a paso de cómo gestionar el proceso asistencial integrado de esta paciente pluripatológica desde su ingreso. En primer lugar, explicó su situación basal con datos a nivel físico, mental, social e incorporando la situación nutricional como dato ineludible en el ingreso de la paciente, así como el detalle de su ingreso (en urgencias) y de la exploración realizada. El coordinador del Grupo de Trabajo Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de SEMI puso en valor la importancia de contar con un equipo de profesionales junto al médico (enfermería, trabajo social, farmacéutico, cuidador/a social) para realizar dicha valoración integral multidimensional exhaustiva. Asimismo, y para determinar con más precisión la situación de fragilidad de la paciente, incidió en el uso de instrumentos útiles como la escala Frail y la escala canadiense que, de manera gráfica y clara, definen los estadios de fragilidad

A partir de los datos clínicos recabados inicialmente de la paciente, y tras la realización de un cribado nutricional, se confirma que la paciente del caso presentado se encuentra en riesgo de malnutrición. “El cribado nutricional debe ser universal en el ingreso del paciente hospitalizado”, apuntó el Dr. Vallejo, indicando que según la situación se pueden utilizar distintos métodos de cribado para, posteriormente, efectuar una evaluación nutricional detallada y establecer su plan de tratamiento y seguimiento durante la hospitalización. En esta fase, los reconocidos criterios GLIM (etiológicos y fenotípicos) serían los adecuados para diagnosticar la malnutrición.

A la hora de prescribir la suplementación nutricional oral más adecuada, es conveniente que el internista defina el perfil de desnutrición al que se enfrenta siendo la más frecuente y la relacionada con este caso clínico la desnutrición mixta, en la que existe un déficit calórico y proteico. Por ello, en el caso presentado, la recomendación del Dr. Vallejo es la prescripción de una dieta que incluya suplementos nutricionales orales con una fórmula hiperproteica-hipocalórica, de inicio precoz, con un aporte entre 250 y 400 kcal, con vitamina D, calcio y omega-3 para tomarse entre comidas, 2 o 3 veces al día.

Para estos pacientes, parece oportuno mantener esta suplementación al alta, señaló el Dr. Vallejo. Y es que en que el paciente crónico, frágil con movilidad reducida necesita acompañar la dieta con una movilización precoz, ya que existen evidencias científicas acerca de la bondad de combinar ambas estrategias. Sin duda, intervenir desde el ingreso supone siempre una mejora, afirma el internista.

El especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla recomienda, además, realizar una planificación y una intervención con seguimiento al alta por parte del equipo de Atención Primaria. Asimismo, recomienda diferentes intervenciones para mejorar la discapacidad asociada a la hospitalización:

tener en cuenta los elementos estructurales importantes para definir la movilidad

trabajar en equipo para que el paciente no esté en la cama sino en la butaca (considerando el nivel de movilidad del paciente: desde ser capaz de deambular hasta no ser capaz de moverse sin asistencia)

contar con protocolos para fomentar actividades diarias en el centro hospitalario con ropa de calle

un plan de ejercicios específicos en función de la capacidad funcional del paciente

una planificación con antelación del alta para valorar lo que tanto el paciente como su familia requerirán una vez en casa.

La disfagia está infradiagnosticada debido a la escasez de estudios y de protocolos

Por su parte, la Dra. Mayka Mafé, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Crónicos y de Larga Estancia La Pedrera de Denia (Alicante), advirtió en su ponencia la disfagia está infradiagnosticada debido a la escasez de estudios y de protocolos: un 84% de pacientes con demencias pueden sufrir disfagia, también un 73% de pacientes con ictus, y un 52% de enfermos de Parkinson. En cuanto a hospitalizados, la prevalencia de disfagia alcanza hasta un 23% en pacientes agudos, un 31% en pacientes de larga estancia, y un 65% de ancianos en instituciones. Además, la Dra. Mafé apuntó que los pacientes con disfagia tienen un 85% más de riesgo de desnutrición.

La Dra. Mafé recalcó las consecuencias clínicas de la desnutrición y la disfagia, concretamente, en la disfagia orofaríngea y abundó en las complicaciones que provoca a la hora de comer: dificultades en cuanto a eficacia que redundan tanto en una disminución del aporte calórico, proteico y de otros nutrientes y derivan en malnutrición, como en un menor aporte hídrico, llevando a la deshidratación.

Asimismo, explicó las consecuencias clínicas de la desnutrición (alteración de la capacidad funcional -influye en la disfagia-, de la inmunidad, de la función digestiva y de la cicatrización) y disfagia (con grave riesgo de neumonía aspirativa), lo cual aumenta la morbimortalidad y empeora la calidad de vida del paciente. Y es que el binomio desnutrición y disfagia es doblemente negativo, puesto que se empeoran mutuamente.

El Caso Clínico que aportó la internista, basado en el caso de una mujer de 82 años procedente de una residencia, diagnosticada de neumonía, con presencia de diabetes tipo II, con una situación basal Barthel 50 (necesidad de ayuda para comer y para cortar la comida), ingresada por urgencias y con tratamiento farmacológico previo, sirvió para exponer el protocolo de actuación ante una paciente con posible disfagia

Geriatria
3/02/2021